A propos du soin : durer, endurer, changer…

Un système qui s’épuise

Un engagement professionnel bien conçu, conforme à une sorte de sagesse non écrite, ne devrait-il pas se fournir à lui-même son propre carburant, se nourrir de lui-même, de sorte qu’avec le temps on irait non vers la fatigue, mais simplement vers une plus grande légèreté, une légèreté de plus en plus efficace, une suprême économie de moyens ? Il n’y aurait alors pas de raison particulière pour que ça s’arrête un jour. Un peu comme ces vieux maîtres d’arts martiaux, ou ces danseurs très âgés, qui donnent l’impression, à les observer, qu’il n’y a pratiquement plus de mouvement, qu’il n’y a plus que la circulation de l’énergie à travers les chemins du corps. Un état qui bien sûr se prête tout naturellement à une transmission de l’expérience qui n’aurait presque plus besoin de mots…

Même si j’ai rencontré de tels professionnels, et si ces rencontres m’ont marqué, il faut dire qu’elles ont été l’exception bien plus que la règle. Je me souviens de la forte impression qu’avait laissée au jeune externe que j’étais, Jean Vaysse, chirurgien dont à l’époque je ne connaissais pas le parcours spirituel dans l’entourage de Gurdjieff. Il y a eu des soignants beaucoup plus modestes, mais qui avaient « cela », ceux justement dont on disait « avec lui (ou elle) c’est magique (dans « Ce que sait la main » je tente d’approcher « cela »)…Et pourtant bien peu d’expériences de la vie offrent, comme l’expérience du travail, cette particularité de la répétition dans la longue durée, qui justement permet l’accession à cette dimension précieuse.

Beaucoup dans le fonctionnement de l’hôpital a reposé sur une pratique du don gratuit : don de son temps, de son énergie. Don de son savoir et de son expérience dans un style de transmission qui évoquait le compagnonnage. Je me souviens de nuits au service des Urgences, quand arrivait la « belle » plaie abdominale, et que le chirurgien de garde, et pas nécessairement parce qu’il se sentait dépassé, appelait chez lui un collègue qui n’était nullement de service mais dont l’intérêt et la compétence pour ces opérations étaient connus « Tu viens vieux, j’ai un beau foie chirurgical ». Le « vieux » venait, on se congratulait puis la nuit se passait au bloc opératoire à réparer le « beau foie »…

 Il y avait là beaucoup d’émotion, beaucoup de chaleur mais elles étaient bien mal partagées. Les personnels soignants n’en récupéraient qu’une bien faible part, réduits qu’ils étaient au rôle de simples serviteurs du festin nocturne des dieux. L’anesthésiste pouvait en prendre sa part modeste à condition de savoir rester à sa place… Quant au patient dont après tout la vie pouvait être en jeu, il était le prétexte, matériau brut qui rendait l’entreprise possible. Le langage de l’émotion portait sur la démarche médicale, il ne concernait en aucune manière l’individu malade. Celui-là ne pouvait générer d’émotion, sinon à la marge, et il ne pouvait être question de la partager avec lui.

Peu à peu cette idéologie du don de soi est arrivée à ses limites. Il faut dire qu’on en avait abusé sans mesure, et qu’à bien y regarder ceux qui donnaient étaient un peu toujours les mêmes. Mais tant qu’ils ne le faisaient pas remarquer tout allait pour le mieux. Il s’agit de comprendre comment et pourquoi dans cette économie de la dépense de soi-même un modèle, des façons de dire et de faire ont pu perdre progressivement ou brutalement leur contenu. C’est que quelque chose d’essentiel qui maintenait un équilibre et limitait les pouvoirs de chacun s’est perdu en route, d’autant plus facilement qu’il était implicite et donc peu visible. Tout cela s’insérait dans un réseau d’obligations et de sujétions, caractéristique d’une micro-société organique où la place de chacun était fixée et ne pouvait être remise en cause quoi qu’il fasse et quels que soient ses mérites. Une société en forme de  vestige d’ancien régime en somme,  que le nouveau libéralisme devait tôt ou tard remettre en cause parce qu’il y voyait une zone de résistance à son projet.

S’il n’y a plus ce contre-don, que l’on appelle ordinairement reconnaissance, s’il n’y a plus ce quelque chose que l’acte produit en plus de lui-même et qui revient à son auteur, il n’y a plus ce quelque chose qui permettait de nourrir de désir sa propre activité. Mais on ne s’en aperçoit que quand cela vient à manquer. Alors ce qui n’est plus trouvé dans le présent est gagé sur un ailleurs ou sur demain, sur les loisirs ou sur la vie personnelle comme nous le verrons, ou remis à plus tard, à la retraite. Ce sont les lendemains ou les ailleurs qui chantent, au nom duquel on est prêt à supporter beaucoup. Mais le véritable moteur n’est pas là et l’on s’en aperçoit au moment même où il donne des signes de faiblesse.

Un jour il n’y a même plus cela parce qu’il devient clair que l’ailleurs n’a pas tenu ses promesses et que les lendemains ne chanteront pas. La reconnaissance perdue fait alors retour, elle devient le maître-mot mais chacun la cherche pour soi-même, objet précieux égaré on ne sait quand. Si un jour tout le monde se mit à compter ce qu’il donnait, c’est que le don de soi était toujours implicitement exigé mais sans plus rien donner en retour. Alors à défaut d’avoir l’essentiel qui me ferait réellement être, au moins je veux jouir… tout en éprouvant qu’il ne s’agit plus que d’un pis-aller par rapport à ce qui avait été abimé. RTT, 35 heures, repos de sécurité ou tout autre dispositif furent alors mobilisés, rendant tout simplement impossible l’ancien fonctionnement basé sur une autorégulation du don, et qui assumait plus ou moins heureusement ses contradictions internes. Il fallait inventer autre chose, sans mode d’emploi.

 Les grossesses

 Ma confrontation avec ce problème prit la forme d’un message codé transmis par un groupe avec qui je commençais un travail du type groupe de parole dans un centre pédiatrique de moyen et long séjour. Chacune en se présentant insistait sur son ancienneté dans l’hôpital, et je me demandais pourquoi. S’agissait-il de me faire part d’une hiérarchie implicite reposant sur l’expérience, dont je devrais tenir compte ? Peut-être, mais ce qui ne manqua pas de me frapper, c’était que les années passées n’étaient pas synonymes d’expérience ou d’autorité mais plutôt d’épuisement progressif, de consommation de sa substance dans un don de soi répété jour après jour. Jusqu’à la péremption ? Tout se passait comme si pour ces professionnelles le flux d’énergie mis en jeu dans le travail ne pouvait être qu’à sens unique, comme si elles donnaient mais ne pouvaient rien en recevoir en retour. Peau de chagrin rétrécissant jusqu’au terme inévitable…

Je leur demandai quand elles avaient la sensation de se ressourcer, de recréer leur énergie, de reprendre des forces. La réponse fut étonnante : c’était les grossesses. Dans ce groupe majoritairement féminin elles étaient vécues comme seul temps possible de respiration, de recharge des batteries ! N’en ayant pas eu l’expérience je m’interroge encore sur ce qu’aurait été la réponse  d’un groupe masculin dans des conditions semblables.

Les grossesses… Le plus intime, le plus individuel de l’existence se présentait sans façon dans un cadre qui aurait du normalement le mettre à distance. Cette irruption, d’autres l’avaient vécue, tel Serge Blondeau dont l’expérience du groupe de parole à l’hôpital fut, comme la mienne, aussi difficile qu’enrichissante (« Du groupe et de la parole à l’hôpital » Connexions 2004 N°2, Ed Erès). Toute une polysémie se présentait dans le sillage de ce terme : il s’agissait bien de travail, même si l’acte de travail n’était apparemment pas concerné. Je choisis d’entendre cela en métaphore et je la trouvai parfaite, elle contenait tout : l’exigence de créativité, le temps nécessaire à toute gestation; le don et la nécessité d’un autre, la mise en jeu de l’affectif ; le désir de faire naître du nouveau, du vivant que l’on pourrait d’abord rêver avant qu’il ne soit là ; que l’on pourrait ensuite reconnaître et faire reconnaître comme sien, mais qui resterait fondamentalement imprévisible.

Mais tout cela ne concernait pas les soins, tout cela se passait ailleurs. Cette créativité, elles ne voyaient pas comment la mettre en œuvre dans le travail quotidien. Là, rien n’était enfanté, juste reproduit jusqu’à l’épuisement. Conséquence obligée : tout ce qui se faisait en plus demeurait très peu conscient. Et pourtant… Dans ce centre  même les personnels qui ne travaillaient pas avec les enfants les avaient tout de même présents à l’esprit, et cette pensée les soutenait. Ils préparaient les repas, et le plateau repas plus ou moins consommé signifiait l’humeur de l’enfant ou des parents. Le plongeur voyait bien que les parents étaient tristes : ils ne finissaient pas leurs assiettes. On s’occupait de blanchisserie, et les draps propres et repassés sortant de leurs mains étaient comme un cadeau qui concourait à la guérison. Il sentait bon, on le touchait et à son tour il touchait le corps de l’enfant.  A travers les vêtements compressifs des enfants brûlés, la lingère imaginait des brûlures plus importantes que ce qu’elles étaient, et cela lui faisait peine. Les éducatrices étaient reconnaissantes d’être bien chaussées car elles se déplaçaient beaucoup, la lingère, présente, y avait veillé.  On entretenait les espaces  verts et les enfants s’y intéressaient. Ainsi les enfants, les parents, qu’ils ne voyaient pas donnaient tout de même sens à leur travail.

Tous ces actes bien-traitants du quotidien étaient bien là, mais non reconnus ni validés ils ne faisaient pas trace et tombaient dans l’oubli. Chacun cherchait à introduire dans son acte de travail une dimension qui dépassait l’acte, en mettant cet acte en lien avec d’autres actes. Personne n’avait la sensation d’y parvenir. C’était une souffrance, qui de surcroit ne pouvait être dite parce que ce qui importait pour eux était justement ce qui ne leur était pas demandé, ils le vivaient menacé en permanence. Pris ensemble tous ces acteurs tissaient bien quelque chose, mais ils ne savaient plus quoi !

Le problème était sérieux puisque l’aspiration du groupe à être créatif ne s’exprimait qu’en dehors de l’activité quotidienne, et même contre celle-ci. Elle s’exprimait pourtant. Mais les conséquences de ce positionnement ne manquaient pas à l’appel. Je fis remarquer qu’il paraissait difficile de parler directement de l’activité concrète de soins, de l’acte de travail. « On a une capacité énorme à s’adapter, on doit on fait c’est tout » me répondit-on. Cela sonnait un peu comme une invitation à respecter une position qu’elles ne pouvaient se permettre de lâcher, au risque de se retrouver sans rien. Même si la soignante qui ce jour-là avait trouvé le courage de dire cela semblait par là même disposée à sortir de cette position désespérante. On doit on fait… et on continuera tant que vous ne nous donnerez pas un vrai moyen de changer. Or ce moyen nous le pressentons bien dans vos paroles, mais de là où nous sommes nous ne le voyons pas… Cet inexorable  « on doit on fait » a résonné longtemps pour moi comme rappel à l’ordre d’une réalité qu’elles ne pouvaient alors lâcher, au risque de se retrouver sans rien. Il répondait à mon invitation à parler plus des soins. Cela impliquait aussi que l‘on ne se croyait plus autorisé à savoir ou à vouloir quelque chose, même dans son domaine de compétence. Jamais je n’ai mieux compris ce que signifie le mot résistance, et ce qu’il en coute de l’ignorer.

Et pourtant ce n’était pas la réalité. Notes d’après séance :

« Les agents relatent leurs pratiques professionnelles au travers d’exemples le plus souvent de « non-réussite ». Ils ont le sentiment que leurs voix sont étouffées par une « direction ou hiérarchie aux décisions arbitraires ». Ils se sentent plus objets qu’acteurs des organisations de soins. Les agents discernent peu les situations bien-traitantes même si dans les faits elles sont réalisées. Ils reconnaissent « faire pour les enfants » sans oser revendiquer clairement l’action par crainte d’une suppression de celle-ci par le cadre, par crainte d’être punis de leur audace, punis de grandir. Ils pensent que ces actions pourraient être jugées chronophages en relation avec le codage de la T2A, la recherche d’efficience du temps de travail. Ces sentiments ambigus, complexes, pourraient être résumés par « on n’y croit plus tout en y croyant toujours ».

Ce groupe de parole fut interrompu après une année de fonctionnement. Il avait occupé un difficile entre-deux entre deux graves crises institutionnelles : fermeture autoritaire d’un pavillon d’hospitalisation (celui où présentement se réunissait le groupe !) à la suite d’une erreur de soin aux conséquences mortelles; puis changement de direction et d’orientation du centre, avec de nombreuses remises en cause allant tous dans le sens du nouveau management néolibéral, s’accompagnant de réductions massives de postes. La mort d’une unité de soins avait redoublé celle d’un enfant, plaie toujours ouverte. Dans cet espace de temps il fut clair pour chacun que l’existence même de l’hôpital était en jeu. Comment rester vivant et créatif dans ces conditions ? Comment engendrer, enfanter jour après jour l’énergie nécessaire pour prendre soin, pendant des mois ou des années, de ces enfants très malades ?

 

L’âge d’or perdu

 Le désir de reconnaissance était présent, mais sur le mode de la plainte : il ne s’agissait que d’une reconnaissance que l’on se souvenait d’avoir reçue mais qui était perdue. Renvoyer à la nécessité de ne chercher de reconnaissance que de soi-même, cela pouvait surprendre et faire réfléchir mais au fond ce n’était pas une réponse car elles n’en étaient justement pas capables. On évoquait avec beaucoup de nostalgie l’engagement humain sur le terrain des anciens cadres qui donnaient de leur personne, n’hésitaient pas à donner un coup de main, étaient proches et vivaient dans le même concret que leurs subordonnées. Il avait laissé place à un présent dégradé et faisait entrevoir un avenir plein de menaces. Avant on était plus solidaire, on était une famille… Avant la lingère allait voir les enfants, elle ne pouvait plus parce que l’organisation avait changé. On se souvenait de la petite voiture perdue dans une poche de vêtement…. Avant on se connaissait. Il y avait plus de contacts, le Carnaval annuel était plus investi. Beaucoup de choses avaient changé, la vie était plus dure et les enfants s’en rendaient compte : « tu ne t’es pas déguisée, pourquoi ? »…

Le directeur historique était en instance de départ mais encore présent. Absent-présent il était comme un roi caché dont on pouvait espérer secrètement le retour. D’autres figures marquantes étaient parties, génération fondatrice et novatrice dans le domaine  des soins et de l’humanisation. Saurions-nous succéder, étions-nous dignes de l’héritage ? Le groupe nourrissait de profonds doutes sur sa capacité à faire revivre l’institution pour une nouvelle période, après cet âge d’or idéalisé des grands précurseurs. Mais j’avais moi-même travaillé non pas avec ces grandes figures, mais en lien avec elles sur les mêmes projets dans d’autres lieux. Avais-je été pressenti pour maintenir le souvenir de cette période ou pour lui régler son compte ? Les deux probablement, comme on le verra. Car la génération qui est là depuis l’origine et va céder la place peut se réclamer d’un passé militant. Mais au nom de ce passé ils sont ceux qui ont toujours une réponse. Ils gênent ceux qui voudraient bien tout de même faire leur propre expérience, mais qui craignent de les détruire.

J’ai éprouvé comment l’appui sur un passé héroïque et mythifié servait de position de repli, point d’appui et objet collectif précieux pour résister à un changement imminent vécu comme catastrophique. Il s’y attachait un profond sentiment d’incapacité à prendre sa place dans la succession des acteurs. Et corrélativement, un agrippement plus ou moins paniqué à ce qui était perçu comme solide, à ce qui était là… Alors que le nouveau management se mettait en place et que chacun pouvait en voir et en chiffrer les effets là où il se trouvait, par exemple en termes de réduction de postes, rien n’en était dit ou bien on affectait de parler d’autre chose. Le silence sur ce qui était pourtant visible par tous avait valeur de trahison du langage avec sa conséquence naturelle, le figement du temps. Alors « la dimension de successivité du temps n’existe plus. L’effet temps, et  avec lui l’effet sujet, n’existe plus. Le Réel existe alors avec une force terrifiante », constate Christine Loisel-Buet (« La danse à l’écoute d’une langue naufragée », Erès-Arcanes 2004). Cela se traduit très simplement : « on n’a plus le temps de rien ». La question du temps se présente comme ce qui fait toujours défaut. Il semble résumer cet objet précieux dont on pourrait faire tant de choses… si seulement on l’avait. « Ah si on avait le temps… et puis non c’est pas le temps c’est toute une attitude » me déclara un jour une soignante. C’était très juste, ce premier mouvement désirant puis le deuxième, réflexif, qui l’élargissait sans le contredire. Dans ce bref intervalle le sens du mot avait changé et c’était plus sérieux, on parlait maintenant de dépossession de soi.

C’était comme si la vie elle-même s’arrêtait parce que le langage ne pouvait plus en rendre compte. Or nous étions bien dans un groupe de parole, et le statut même de la parole était menacé ! J’étais soumis à l’injonction contradictoire du secret indispensable (« Vraiment vous ne rendez pas compte à la direction ? »), et du témoignage, du désir de laisser une trace (« Vous allez rendre compte, sinon tout sera perdu et rien ne changera. Dites-le vous qui pouvez, que quelqu’un sache ce que nous vivons »). On cita une visite ministérielle : la ministre n’avait jamais imaginé qu’il existe des enfants si malades… et que des soignants s’en occupent dans la longue durée ! Elle n’était pas la seule. La géographie de ce centre éloigné, perdu entre champs et bois se révéla contraignante. Le vécu des professionnels était fait d’isolement, de menace et de manque d’appui et d’échanges. La précarité du cadre était parfaitement intégrée : « on nous ouvre un espace de parole parce qu’il y a eu un problème, on va bientôt le refermer… ». Logiquement la question surgissait « pourquoi ce groupe ? ». « Où ça va tout ça ? ». « Je ne dirai rien, même ici la parole n’est pas vraiment libre, c’est trop tôt, la confiance aurait besoin de plus de temps ». Et c’était vrai.

Je sentais à la fois l’envie de s’engager et la crainte de s’ouvrir sans avoir installé la confiance suffisante, la peur d’un lâchage. Pour le nouveau management qui se mettait en place tout ce passé glorieux n’avait aucune existence et ne comptait pour rien. rétrospectivement on pouvait reconnaitre là la figure du « manager de transition » venu pour casser, pour faire table-rase. D’où l’importance de témoigner, de dire la geste de ces professionnels.  Il y avait donc bien une pertinence à ce groupe de parole qui avait entrepris de se raconter lui-même. Mais c’était un danger pour ceux qui ne voulaient rien en savoir.

Les défenses

La décision assumée des infirmières de ne pas participer au groupe de parole, témoignait de l’impossibilité, faute de sécurité suffisante, d’aborder frontalement la réalité de ce centre de soins. Les réunions préliminaires m’en avaient pourtant laissé deviner la violence, celle de la maladie grave et chronique, des soins pénibles et douloureux et de l’hospitalisation prolongée de ces enfants et adolescents, tout cela engendrant une forme moderne d’hospitalisme. Mais il y avait aussi la surviolence du soignant privé de ressources et doutant de lui-même face à des patients si difficiles, et à laquelle j’étais supposé apporter un remède. « Y a-t-il nécessairement de la maltraitance avant la bien-traitance ? » « J’ai été violente avec cet enfant qui ne voulait pas manger, pouvez-vous m’empêcher d’être maltraitante ? ». Se sentant abandonnés les soignants percevaient qu’ils abandonnaient les enfants et en souffraient.

 Face à la menace diffuse toute une organisation défensive s’était mise en place, rendant souvent impossible, et de toute façon invisible ce qui donnait du prix à l’activité : « Accompagner un enfant en kiné pour voir comment cela se passe, impossible… Ce que l’on dit aux parents ce n’est pas traçable, pas formalisé pas partageable, alors ça n’existe pas… Les parents ne peuvent plus aider au jardin ou au linge à cause des risques… Il faut tout justifier, tout prouver, on écrit des chartes des règlements pour l’accréditation mais une manière d’être ne se formalise pas… Il y a des poneys que l’on ne peut plus monter, on n’a plus le droit… L’adolescent obèse ne peut plus visiter la cuisine alors que cela pourrait participer à son éducation nutritionnelle… ». Jadis l’encadrement protégeait et impulsait, maintenant il empêchait et surveillait, vécu lui-même comme fragilisé, soumis à des directives supérieures alors qu’il avait été fort.

Ecrivant cela je pense aux souvenirs de la Clinique de la Borde rapportés par Emmanuelle Guattari (Eric Favereau dans « Libération » du 26 décembre 2013) : « C’est l’histoire de la cuisine. Un lieu important, chaque soignant comme chaque malade y avait un rôle, une place. Dans les années 90, le diktat des règles et de l’hygiène s’est imposé. Par crainte d’on ne sait quels microbes, il a fallu tout mettre aux normes. Fini les repas collectifs, aussi thérapeutiques que socialisants. Fini les malades qui servaient et faisaient la cuisine. Chacun à sa place. C’est-à-dire, sans place singulière ». Je repense aussi au formidable travail de l’association Amine au CHU Bab-el-Oued d’Alger où j’avais été invité par Leïla Boukabous et par le professeur Larraba chef de service de pédiatrie, la pièce où se réunissaient les soignants, les parents d’enfants hospitalisés et militants associatifs, le couscous préparé ensemble, la grande table et les chansons…

Dans ces conditions très difficiles le défi était de continuer à penser ensemble le soin, à donner du sens à l’activité, trouver des ressources et prendre conscience de celles qui étaient d’ores et déjà en œuvre, capital bien-traitant engrangé dans « la noblesse de l’anodin du quotidien » mais déjà fragilisé. La créativité de ces professionnels s’exprima de manière tout à fait imprévue, dans un langage métaphorique qui permettait de dire sans dire, d’aborder le plus difficile en introduisant une distance, une sorte de langage codé qu’il me revenait de comprendre. Tout devint alors prétexte.

Notes d’après-séance :

« La belle journée d’automne est commentée : chute des feuilles et passage des bernaches, la beauté, le temps qui maintenant va aller très vite vers les fêtes… Espoir de changement, d’évolution, prendre de la hauteur au-dessus du quotidien, prendre son envol… Mais cette fois il n’y a pas de café, « c’était pour la première fois et puis après… » il n’y en aurait plus, le bon ne dure jamais, c’était pour la forme, pour la façade, comme les plaquettes de présentation du Centre, après il y a toujours la déception… On parle d’un gel des tuyaux de la machine à café ! « La misère circule mieux que la commande de café ».  Plus tard ce thème resurgirait, disant une fois de plus la précarité du cadre, la communication difficile : il n’y a qu’un seul filtre papier pour le café, et on associe immédiatement : « pas de seconde chance ! ». Il y avait du déjà abimé, de l’irrémédiable qui serait énoncé plus clairement : « Vous venez trop tard ».

Il y avait les traces des sangliers labourant les allées, et toute une vie sauvage qui intéressait beaucoup les enfants : coccinelles, grenouilles, vers de terre, araignées… Je sentis que le groupe s’appuyait sur cette vitalité sauvage, pulsionnelle qui était aussi celle des enfants, pour envisager de résister, de s’affirmer. Surgissait en même temps la peur de blesser l’institution, de me blesser moi-même ?

Toute cette sauvagerie était menace : les sangliers pénétraient dans le jardin lors des battues, mais aussi les chasseurs. C’était « comme la guerre », le sentiment d’avoir à subir une attaque sans savoir quand ni d’où elle viendrait. On parla de balles perdues, d’un marcassin tué par la voiture d’une soignante qui se souvenait de son cri, comme celui d’un bébé… Sur cette piste l’élaboration alla jusqu’à situer assez exactement la place de la direction, qui subissait elle aussi la réorganisation en cours tout en y collaborant dans une sorte de collusion victimaire : les chasseurs donnaient un cuissot, on fermait les yeux sur leurs incursions.

Dans les apartés d’avant séance on parlait des variétés locales des pommes, de leur goût, la beauté de leurs noms. L’association avec la pomme de Blanche-Neige amenait le thème de la trahison par une institution-sorcière… « La sorcière » justement, c’est ainsi qu’on avait appelé ici la tempête de 1999 qui avait fait beaucoup de dégâts. Comme la violence de la maladie qui dévastait les enfants. Isolement, encerclement, peur… Vivre dans le provisoire… Qui appeler à l’aide ?

La résistance

Dans les meilleurs moments du groupe, moments d’échange je percevais avec émotion la possibilité de mettre en commun les ressources, de s’auto-former, de construire des liens non-hiérarchiques mais directement appuyés sur les besoins des professionnels : « Quelqu’un va chercher le dossier de pré-admission qui est son outil de travail et qui est très riche en informations. Les autres ne le connaissent pas, le document tourne dans le groupe, la surprise est grande, c’est une découverte, chacune entrevoit ce qu’elle pourrait en faire. Réflexion animée sur ce à quoi on a droit, ce qui sert concrètement. Je remercie la personne qui a osé cette initiative et le groupe qui s’en est saisi. Puis on apporte le « passeport » utilisé pour les polyhandicapés, il éveille aussi beaucoup d’intérêt. On exprime une quête d’autonomie, de sens, à l’opposé de la recherche « d’image » à l’usage de l’extérieur ». L’émotion surgit, les larmes viennent, « pourquoi ça vient si vite ? », on parle de la difficulté de s’ouvrir aux autres et en même temps du positif de pouvoir se parler : « J’aurais jamais cru… jamais su que telle chose existait… ».

 L’institutrice parle du projet « Si on rêvait » initié par Hélène Voisin et l’association Hope (« Hospital Organisation of Pedagogues in Europe »). Elle montre une photo représentant une ile. Dans un profond silence, elle lit le texte écrit sur cette photo par une petite fille, texte plein de menaces, de dévoration. Quelqu’un dit « c’est les soins ».  Je reprends sur les menaces internes à la vie psychique de l’enfant, qu’effectivement la réalité des soins peut faire flamber. Le vrai danger serait de ne plus pouvoir rêver, même avec l’aide d’un tiers. On reprend sur la maladie mortelle : les enfants « savent » mais à quelle condition oseront-ils en parler ? Bien sûr si se présente quelqu’un de « vivant ».

Dans ces moments de rassemblement, de contenance psychique, je me représentais l’hôpital comme une sorte d’arche des enfants perdus. L’isolement devenait protection, refuge  contre les dangers du monde, loin des sangliers rageurs de la maladie. Comme à la fin de « La nuit du chasseur », à l’abri de la neige et du froid et surtout du pasteur-tueur, l’institution-Lilian Gish prenait acte avec admiration de la force vitale des enfants, et y puisait une force pour elle-même : « Yet they abide, they abide and they endure». Ils résistent et ils endurent… Endurer devenait la position commune aux enfants et aux professionnels (voir « Etre un Buddenbrook, à en mourir »).

Je remarquai et fis remarquer le plaisir paradoxal avec lequel on évoquait ces enfants difficiles avec qui il fallait tout négocier, toujours au bord de la violence. Là les soignantes se sentaient à leur place, leurs compétences trouvaient réellement à s’employer. On admirait la force musculaire d’un autiste, sa beauté et ses câlins. N. mangeait de nouveau, c’est qu’il était amoureux… O. si douée en arts plastiques, un autre avec sa guitare… La force de l’enfant acharné à vivre et à se développer était comme un appui, c’était sous une autre forme la métaphore de la grossesse comme moment créateur qui revenait. Mais tout cela était fragile. Une infirmière « très douce » avait rendu un coup à un enfant qui l’avait frappée. Insuffisamment soutenue par l’entourage elle n’avait pas supporté l’atteinte à son idéal professionnel, elle était partie alors que la sanction avait été levée. Soumises à la rigidité des protocoles et à la pression de l’accréditation, à l’injonction de tout noter, de tout justifier les soignantes se sentaient elles aussi comme interdites de rêve. C’était comme « une couverture pas très chaude mais bien lourde », gêne plus que protection. L’impondérable qui fait que tout fonctionne n’était pas évident à dire. Il y avait pourtant les relais spontanés, les jours où tout s’enfile bien, le flux.

 « Je prends des pauses je ne suis pas une machine ». On se percevait en résistance et on résistait.  Il s’agissait de renforcer l’idéal professionnel pour qu’il en reste plus face aux attaques. Quitte à augmenter aussi la souffrance de ce qui serait tout de même perdu. Créer du positif sans s’occuper de la peur… Un service de soins refusa de recevoir de stagiaires pour ne plus cautionner les pratiques en cours en les enseignant. On parla d’un enfant en déambulateur, avec prescription médicale de ne plus aller au fauteuil. Mais en déambulateur le trajet vers l’école aurait pris trop de temps. L’infirmière prit la responsabilité d’écorner la prescription et l’enfant alla à l’école… en fauteuil. Le non-respect de la lettre de la prescription en respectait l’esprit et introduisait la part de créativité du soignant. Agir autrement n’aurait-il pas été une sorte de grève du zèle masquée sous la soumission passive ? Et aussi un déni de réalité, car l’infirmière n’est pas une simple exécutante des prescriptions du médecin. Il y a bien un rôle propre infirmier, régi par des textes et fondé sur des preuves.

Mais la résistance ne suffisait pas même si elle avait quelque chose d’héroïque. Il fallait aussi une autonomie des projets qui aurait demandé d’autres cadres d’organisation. Or les nombreux projets mis en avant semblaient tous se heurter à des obstacles insurmontables et au manque d’appui, ou se perdre dans la routine. Il y avait aussi la tentation d’accepter n’importe quoi pour « protéger du pire », comme on si était en charge des enfants et de leur sort, et pas seulement du soin et du lien qui se constituait avec eux dans le travail accompli pour eux. Du sort des enfants et  jusqu’au sort de l’institution elle-même, dont on leur avait dit  qu’elle était en danger. Comme si les actes posés avaient perdu de leur résonance (dans le langage de Gilbert Simondon, voir « L’énergie du changement »). La reconnaissance interne au groupe ne suffisait plus face à la maltraitance institutionnelle et les clivages reprenaient le dessus. On risquait de perdre ce qui était l’objet précieux qui était l’espoir d’utiliser le dispositif groupal comme un outil, un passage permettant un travail qui ne pourrait se réaliser sans cela.

Les nouveaux rapports horizontaux qui s’ébauchaient hors-hiérarchie n’étaient pas sans risque. Il y eut un point de rupture : un repas préparé avec soin par la cuisine diététique fut jeté par l’adolescent à qui il était destiné ! Ce n’était probablement pas la première fois, mais l’information revint au cadre, on ne sait comment. … « Auriez-vous préféré ne pas savoir, rester dans la fiction d’un soin toujours administré sans accroc, plutôt que cette désillusion qui en même temps amène du vrai ? ». C’était au sens propre de l’évaluation du soin, cette évaluation toujours mise en avant, mais cette fois prise en charge par les acteurs eux-mêmes. L’exigence de confidentialité fut alors remise en avant mais dévoyée : l’existence du groupe de parole signifiait-elle qu’en dehors de lui  les soignants ne pourraient plus se parler ? Groupe-trou noir, isolé dans ce pavillon désaffecté, dont la fonction serait de recevoir et d’absorber une parole qui ne pourrait plus en sortir !

Cet incident  témoigna du fait que la liberté de parole qui se construisait était parvenue au niveau où elle était perçue comme une menace. Comme si une bonde avait sauté on commença d’évoquer directement les soins dans ce qu’ils avaient de plus problématique, de plus violent, mais aussi de plus concret : chez ces enfants très malades et pour longtemps les moyens analgésiques ne suffisent plus. Même avec la crème anesthésiante et le protoxyde d’azote il faut se mettre à quatre pour une contention, « et on a piqué un peu en dehors ». Certains apprécient le gaz analgésique: « ça shoote », quand d’autres parlent d’envoutement, de démon… Comment accompagner l’imaginaire de l’enfant dans ces zones inquiétantes ? Les enfants sont attachés aux quatre membres pour les branchements de cathéter. Mais aussi : des soignantes se mettent à elles-mêmes des sondes gastriques pour sentir et savoir mieux ce que ressent l’enfant « Manger avec une sonde tu as essayé ? Et s’aspirer le nez ? Faites-le, c’est l’horreur ». Comme si on pouvait plus faire confiance à la capacité d’imaginer l’enfant, comme s’il fallait vivre concrètement ce qu’il vit…

J’entends une description désolante du repas du soir où certains enfants ne mangent pas parce qu’on ne peut s’occuper d’eux. Essuyer la bouche, laver les mains, on ne le fait plus. Un petit polyhandicapé a la bouche souillée, « au moins la mère voit qu’il a mangé »... Mais pas plus qu’il ne pouvait prescrire la bien-traitance, le groupe ne pouvait accueillir tout ce négatif et le contenir sans danger pour son existence. Cela me fut signifié encore une fois en métaphore : « Cet hiver nous a tués ! ». C’était le printemps, les énergies vitales se réveillaient et tout devenait menace y  compris les enfants « perfides calculateurs avides caïds, petits démons discutant sexe à huit ans ». Plus éloigné de la maladie et des soins l’employé de la voirie avait une autre vision des enfants, moins menaçante et moins abimée: il parlait des petits qui s’accrochaient à son chariot, des ados qui avaient piqué le petit train, « ils ont leur propre langage, choquant pour nous ». L’éducatrice qui se sentait maltraitante d’avoir remis à sa place un adolescent obèse qui se moquait d’un grand brûlé, l’avait-elle vraiment été ? L’adolescent avait trouvé en face de lui quelqu’un de vivant, pas tout-puissant, sensible, qui ne le détruisait pas et le retrouvait après. On était dans le réel, enfin.

La reprise en main, marquant la fin de l’expérience, se fit au nom de la réaffirmation abstraite des « valeurs », au nom d’une sorte de surmoi administratif qui se raidissait d’autant plus qu’il se sentait fragilisé. Preuve que la référence à l’âge d’or perdu de l’institution qui était un appui pour les soignantes pouvait aussi nier ce qui avait été le sens même de ce groupe où rien n’était prescrit à l’avance, rien n’était déjà-là. Le paradoxe était dans l’invitation à « travailler sur du concret », comme dans les réunions de synthèse, alors que très peu de situations concrètes avaient été apportées. Cette proposition revenait de fait à invalider le cadre du groupe, mais contenait aussi un aveu d’échec : les réunions de synthèses existantes ne suffisaient-elles pas ?

Enfin quelqu’un éclata, laissant parler son cœur : « Tout le monde est défensif ! », et tout le monde se mit à parler en même temps. Il apparut alors que les clivages traversaient non seulement les personnels soignants mais également les différents niveaux de l’encadrement. Rétrospectivement, n’aurait-il pas fallu concevoir un dispositif plus complexe prenant  en compte ces différents niveaux ? Serge Blondeau tire une conclusion semblable : « Cependant, dans notre exemple, l’équipe de l’Unité b, le fait de centrer notre attention sur l’impossibilité pour ses membres d’opérer le deuil de certains patients nous avait conduit à ignorer les autres niveaux structuraux, eux-mêmes traversés par la crise. Il fallait mettre en place un dispositif plus complexe intégrant, par exemple, un espace de parole au niveau du service lui-même à partir de la surveillante-chef et au niveau de l’établissement, à partir de la directrice aux soins infirmiers. La conduite d’un tel dispositif nécessite l’intervention d’un groupe de cliniciens ».

« On veut du « groupe-parole »

C’est le constat de Serge Blondeau qui s’interroge sur l’opportunité de tels dispositifs, sur leur valeur de  symptôme dans une situation de crise générale des institutions, et sur les conditions à respecter : « Quand il existe un climat de crise généralisée, ce que nous croyons être le cas pour l’hôpital et bien d’autres organisations sociales, la démultiplication des « groupes-parole » ne nous paraît pas être la meilleure réponse, sauf à ce qu’ils soient l’occasion de reprendre les valeurs instituantes de l’hôpital. À charge pour les acteurs professionnels d’en reprendre le débat dans les lieux appropriés, sous forme de projets rendus nécessaires lors du douloureux passage d’un moment institutionnel ancien à un nouveau. La fonction de ces « groupes-parole » est alors de faire reconnaître la nouvelle groupalité et la nouvelle économie de parole en gestation ».

Dans son analyse il ne s’agit de rien de moins que d’accompagner le passage d’un mode d’organisation à un autre : « Notre hypothèse générale est que l’hôpital vit le douloureux passage d’une forme « apostolique et romaine » à une forme qui pourrait être, à terme, « laïque et démocratique ». Une seconde hypothèse est que, ce passage déterminant une nouvelle économie de la parole, tout se passe comme si le « groupe parole » était l’un des outils dont l’ensemble hospitalier cherchait à se doter à son corps défendant. L’étonnant phénomène d’expansion des « groupes-parole » est la marque d’une recherche inconsciente de dégagement de ce passage payé du prix d’une souffrance à la fois collective et individuelle ».

Dans ces situations de transition l’histoire devient un enjeu pour les individus et pour les groupes, comme elle peut l’être pour les nations. Citons l’expérience de Christophe Niewiadomski dans un service hospitalier soumis à « la nouvelle gestion publique » («  Les histoires de vie de collectivité. Un exemple de recherche-action en milieu hospitalier » Dans : « Intervenir par le récit de vie. Entre histoire collective et histoire individuelle » sous la direction de Vincent de Gauléjac et Michel Legrand, Erès 2008) :

«  Le souci de maîtrise comptable et de planification de l’activité, par ailleurs nécessaire et légitime, se traduit par la mise en place de multiples indicateurs d’évaluation issus de l’entreprise privée. Ceux-ci réduisent l’activité à des tâches parcellisées et à des mesures « objectives » qui réduisent la réalité du travail à ses dimensions techniques et instrumentales. Comment comptabiliser l’écoute et l’attention nécessaires dans la relation de soins ? Comment mesurer la part de l’activité non dévolue aux aspects techniques ? Comment concilier les logiques gestionnaires organisationnelles avec les besoins existentiels des patients et du personnel médical ?

Sollicité au départ pour résoudre un problème de turnover jugé trop rapide, Christophe Niewiadomski est d’emblée frappé par la référence constante au poids de l’histoire du service sur sa culture et sur le vécu de ses membres face aux changements d’aujourd’hui. Il pressent une demande latente qui l’amène à formuler l’hypothèse selon laquelle les conflits du présent et leur résolution dépendent de la capacité des acteurs à revisiter leur passé.

Il prend à contre-pied la doxa managériale habituelle qui présente le passé comme archaïque afin de présenter la modernisation comme un progrès fondé et le changement comme une valeur en soi. Alors que le dénigrement du passé conduit à dévaloriser systématiquement des pratiques et des modes d’organisation qui ont fait leurs preuves, et à valoriser, a priori, des nouveaux outils de gestion qui seraient par nature performants sans que l’on évalue leurs effets.

On propose des prescriptions « idéales » déconnectées du travail réel. Le prescrit devient la norme, quels que soient ses écarts avec le réel et le réalisé. Ces coups de force gestionnaires suscitent des résistances. L’intervenant découvre que les membres de l’équipe souhaitent préserver l’« âme du service », profondément ancrée dans l’histoire du collectif, la communication et le dialogue. Tout comme les « objets inanimés » les organisations ont, elles aussi, une âme ! On perçoit alors le décalage entre cette vision subjective et partagée du travail et des organisations de la vision fonctionnaliste, objectiviste et positiviste de la majorité des consultants et des gestionnaires.

La proposition de travailler à partir de l’histoire du service sur trois décennies conduit à valoriser les valeurs qui au départ ont constitué l’« être ensemble » du collectif et les motivations individuelles pour s’y investir. Loin des indicateurs de mesure, chacun avait à cœur de contribuer au bon fonctionnement d’ensemble, attendant une reconnaissance non pas du mérite individuel mais de la bonne marche de l’ensemble. Les participants ne sont plus alors objets d’une intervention mais sujets dans un processus de co-construction qui consiste à puiser dans le passé es raisons pour comprendre les conflits du présent et inventer collectivement un avenir meilleur. Le processus respecte une dimension essentielle de l’activité humaine : produire du sens »

Mais l’autre face du dénigrement managérial du passé dont parle Christophe Niewiadomski (« vous n’avez pas de vrai projet d’établissement, etc… ») était l’idéalisation de ce même passé. On comprend l’insistance sur l’âge d’or perdu de l’institution, incarné principalement par deux figures : le directeur en instance de départ et un ancien responsable éducatif. Mais il y avait un prix à payer : l’hypertrophie de la mémoire se doublait d’une amnésie du présent, comme si la saturation empêchait d’intégrer du nouveau. L’expérience vécue, même positive, ne pouvait plus s’intégrer à un récit commun qui lui aurait donné sens et aurait permis d’envisager un futur désirable. Les actes bien-traitants se perdaient dans l’oubli, ne construisaient pas une histoire, alors que les manques inévitables, eux, étaient mémorisés car ils s’intégraient plus facilement à un discours de la perte. Tout semblait donc aller au pire, et le discours managérial s’auto-justifiait…

Mais le groupe sentait aussi qu’il vivait un profond changement, celui que Serge Blondeau a défini, et cherchait à s’y préparer. Il vivait un moment adolescent,  un « événement juvénile » collectif qui n’est pas une question d’âge. Dans ces situations la libido libérée mais pas encore assurée de pouvoir se réinvestir fait provisoirement retour vers le narcissisme et vers les figures fondatrices qui l’ont supporté. Si ce retour est un échec l’idée du changement suscite une insécurité telle qu’il se révèle impossible. La difficulté à occuper une nouvelle place suppose, peut-être nécessairement, ce mouvement vers un passé mythifié pour les besoins de la cause. Vu sous cet angle le repli ne signifie nullement que rien ne peut évoluer. Disons-le ainsi : quand il s’agit de créer du nouveau, on ne saurait se dispenser de faire tout d’abord quelque hommage à l’origine, d’invoquer les grands ancêtres. Ceux-ci, ou plutôt leur représentation seront alors à la fois une aide et une gêne. Il sera ou non tolérable de prendre congé d’eux… puis d’occuper leur place, selon la qualité de l’hommage qui leur sera rendu…

 

(Dans le présent texte je reprends et développe une partie de mon chapitre « L’insolite sans le savoir : Quand un «Otorhinoféroce»  s’invite à l’hôpital », publié dans « Bien-traitance et management dans les lieux d’accueil », sous la direction de Danielle Rapoport, Belin 2016)