Quand on s’interroge sur les obstacles au changement il est habituel de mettre l’accent sur les résistances, au point que « résistance au changement » (à peu près n’importe quel changement !) a maintenant l’allure d’une expression toute faite qui dispense de s’interroger plus avant. S’il ne s’agissait de résistances le problème serait simple : le groupe de formation, le patient, l’analysant qui « résiste » fait-il autre chose que son travail de patient, d’analysant ou de groupe ? L’inconvénient de ce parti-pris est de supposer acquises d’autres conditions, et parmi celles-ci la question de l’énergie mise en jeu. Si l’on admet que toute évolution positive, toute remise en cause de ce qui est déjà là suppose un apport d’énergie nouvelle, d’où provient-elle ? Si des pratiques de soins plus humaines n’adviennent pas alors qu’elles seraient possibles, est-ce vraiment, ou seulement, parce qu’on y « résiste », ou parce que l’énergie psychique n’est pas là ? Et même si elle est présente, encore faut-il pour qu’elle ne se perde pas inutilement, qu’elle bénéficie de la mise en forme nécessaire pour pouvoir agir et qu’elle puisse trouver sa cible.
Dans « Durer, endurer, changer… » je relatais mes échanges avec des soignantes en pédiatrie et les leçons que j’en avais tirées. Elles aussi voulaient « changer » et n’y arrivaient pas. Elles avaient même le plus grand mal à conserver ce qui était acquis. Elles m’avaient semblé vivre leur vie professionnelle comme une dépense continue d’elles-mêmes sans aucune possibilité de restauration, ouvrant tôt ou tard sur l’épuisement. Avec terreur j’avais réalisé que pour elles les sources du plaisir à travailler, d’agir en commun étaient presque taries. Je dis presque car au moins elles pouvaient encore en ressentir la perte et la pleurer. Ce que j’entendais pleurer en elles c’était leur idéal professionnel démoli. Mais s’il pleurait c’est qu’il était toujours vivant. De ce lieu psychique sans plaisir elles faisaient ce qu’elles pouvaient pour ne pas maltraiter les enfants qu’elles avaient en charge, une tâche presque impossible.
Résonance de l’acte
Dans « Ce que sait la main » je proposais l’existence d’une source possible de cette énergie, née de la libération de la tension émotionnelle mise en jeu dans l’acte de travail. Gilbert Simondon m’a permis d’avancer en abordant la question du rapport de l’acte individuel à l’acte collectif (Revue des Livres N°12). Pour lui il y a un centre de l’acte mais ce centre est virtuel, chacun peut occuper car c’est l’acte et non la personne qui est le centre. Il n’y a pas en revanche de limites de l’acte. Les sujets mettent en œuvre quelque chose qui les dépasse dans la mesure où chaque acte individuel dépasse toujours son auteur pour retentir sur l’environnement. L’acte qu’il appelle éthique est celui qui s’inscrit d’emblée dans un réseau où il peut résonner à l’infini en se mettant en connexion avec d’autres actes, pour autant qu’il s’en présente.
Au contraire Simondon qualifie d’acte fou l’acte qui reste sans écho, sans résonance. Mais si la résonance fait défaut c’est que ce qui la rendait possible ne peut plus se manifester : il s’agit pour lui d’une énergie potentielle qu’il appelle le « pré-individuel », par lequel chaque individu est toujours un peu plus que lui-même. Mais en l’absence d’un collectif capable de le prolonger dans une émotion partagée et dans une action sur le monde, ce pré-individuel ne se manifeste que comme angoisse, c’est-à-dire par son manque. Egalement partagé celui-ci ne peut à l’inverse que bloquer le processus de résonance de l’acte. Il faut donc supposer l’existence d’une énergie qui se trouverait créée dans le processus même de l’activité. C’est cette énergie que Toni Négri nomme puissance ou excédence, bien commun produit par l’activité, éventuellement récupérable par ses acteurs, si les conditions sont favorables, en tant que capacité de participation, de gestion ou de transformation.
Je me souviens d’en avoir eu l’intuition quand, enfant, j’observais dans ma famille des artisans qui travaillaient de longues heures, en chantant. J’y ai probablement conçu cette idée un peu folle d’une énergie en plus qui serait disponible pour le chant, une énergie supplémentaire qui me semblait être produite dans le processus même du travail, qui partirait du cœur et y reviendrait pour le réalimenter. Car tout chant part du cœur et dès que le geste de l’artisan s’interrompait le chant faisait de même.
Je découvris beaucoup plus tard cette circularité paradoxale, mais envisagée à propos de la rencontre amoureuse en lisant les « Lettres à une jeune psychanalyste » d’Heitor O’Dwyer de Macedo (Stock 2008). Elle met en jeu trois éléments qui s’engendrent dans une sorte de cercle vertueux, dont l’auteur ne cache pas qu’il requiert un énorme travail psychique. : la fête narcissique née de l’investissement amoureux; investissement qui à son tour modifie le cadre de représentations de soi et du monde ; alors l’angoisse qu’implique toujours un tel changement peut être tolérée et le cercle recommence mais à un niveau supérieur car chemin faisant la modification des représentations a permis un nouvel investissement de l’être aimé mais aussi du monde.
Dans cette description des effets de la rencontre amoureuse on était loin du travail. Mais pas si loin des buts que Freud assignait à la cure analytique, et qu’il ramassait dans ces deux verbes : pouvoir aimer et travailler. Dans cette formule synthétique, peut-être a-t-on trop tendance à séparer les deux termes comme s’ils appartenaient à des domaines radicalement séparés de l’existence. A lire la conjonction et comme séparante alors qu’elle est tout autant liante : travail produisant de l’amour, amour mis en jeu dans le travail, travail et amour se nourrissant l’un l’autre. Une expression anglaise, dont il n’existe pas d’équivalent acceptable dans notre langue, relie ce que nous distinguons : « A labor of love ». Elle désigne un travail que l’on exécute pour lui-même, sans autre bénéfice que celui de l’acte. Et le Karl Polanyi de « La grande transformation » (Gallimard NRF 1972) a pu affirmer en s’appuyant sur des travaux d’ethnologie que « les stimulants ordinaires du travailleur ne sont pas le gain, mais la réciprocité, la compétition, le plaisir de travailler et l’approbation de la société ». Tous ces éléments mettent en avant l’importance des rapports intersubjectifs et des affects partagés.
De son côté Max Pagès (« Le travail d’exister », Desclée de Brouwer 1996), fort de sa longue expérience avec des groupes de professionnels, pouvait affirmer que « la notion de coopération au niveau du travail est l’équivalent de celle du lien d’amour au niveau affectif ». Pour lui les forces de cohésion spontanées au sein des groupes au travail s’appuyaient sur les liens affectifs interindividuels. Son domaine de travail, son « terrain » était la grande distribution, ce que nous appelons les grandes surfaces. « La conception implicite du personnel était bien éloignée de l’organisation officielle du travail, c’était « celle d’une responsabilité partagée de toutes les fonctions. Chacun était coresponsable des fonctions des autres, avec des pondérations différentes naturellement. L’organisation du travail d’entreprise était donc mutilante par rapport à ce désir du personnel. Un désir qui n’avait rien d’illusoire, et qui correspondait d’ailleurs à des nécessités opératoires ».
L’interdépendance
Erik Erikson (« Adolescence et crise. La quête de l’identité » Champs Flammarion 1972) observa pour sa part l’équipage d’un sous-marin au travail. Les enjeux n’étaient ni ceux d’un Prisunic ni ceux du bloc opératoire où j’avais observé et vécu des interactions très semblables, j’y reviendrai. Mais l’interdépendance était bien là. Elle engendrait des « adaptations automatiques réciproques » de même nature. Erikson reconnaissait ne pas avoir de concept apte à rendre compte de cette complémentarité mutuelle qui faisait que ces hommes s’acquittaient de leur service « en parfaite santé, avec beaucoup de verve et parfois d’héroïsme ». Il en appelait faute de mieux à un « état intermédiaire » (in-between state) où l’on pourrait voir quelque chose de très proche de la résonance de l’acte de Simondon, mais aussi des espaces transitionnels de Winnicott. Mais qui n’a pas vécu au moins une fois cette expérience de la tâche commune se déroulant sans chef ni centre, chacun s’ajustant naturellement aux nécessités de l’acte ?
Telle fut en effet mon expérience, des années durant dans un bloc opératoire pédiatrique. Le chirurgien pouvait bien être le meilleur dans sa spécialité, et l’opération prévue une première appelée à faire date et à compter dans l’attribution du Nobel, cela ne changeait absolument rien au fait que d’autres acteurs plus modestes devaient avoir fait leur part. Ici l’entraide, la collaboration spontanée ne devaient donc rien aux bons sentiments, mais simplement à la conscience aigüe de l’interdépendance. Savoir que l’on n’est pas seul, que l’appel au secours serait sans honte, que l’on se féliciterait, sans envie, de voir le collègue réussir là où l’on venait soi-même d’échouer. Que la possibilité de recevoir de l’aide sans avoir à la demander serait une des pierres de touche du lien professionnel qui unit une équipe. Que personne ne s’irriterait du temps passé : les chirurgiens philosophes se verseraient un autre café. Sachant bien qu’il en serait de même si plus tard la situation s’inversant une difficulté imprévue allongeait le temps de l’intervention.
Dans la microsociété que constituait ce bloc opératoire chacun connaissait très bien, pour ainsi dire par cœur, les forces mais aussi les faiblesses de chacun de ses pairs (mieux que les siennes propres d’ailleurs). On savait très bien sur qui compter dans telle ou telle situation, mais aussi quelle autre situation toucherait tel collègue à son point électif de faiblesse, mettant en danger l’entreprise commune. Ces travers faisaient l’objet de commentaires plus ou moins bienveillants autour de la cafetière, en l’absence de l’intéressé(e) bien sûr. Tout cela était loin d’être pur, on se dédouanait à bon compte, souvent on « cassait du sucre » sur le dos de l’absent, mais c’était du lien. Et le résultat pratique était que le moment venu les nécessaires suppléances s’opéraient de façon spontanée et implicite. Un sociologue qui étudiait les pratiques sociales spontanées dans des lieux publics où l’alcoolisme était une lourde réalité avait aussi montré comment celui qui faisait mine de franchir les limites admises en matière d’alcoolisation s’attirait des commentaires lancés à la cantonade, mais qui pour lui avaient valeur, et il le savait très bien, de rappel à l’ordre. L’auteur de ces commentaires était comme la voix d’un collectif invisible.
Tout cela je l’ai observé et vécu, dans un lieu peut-être privilégié, non pas une fois mais durant des années, non pas dans des circonstances exceptionnelles mais en compagnie de professionnels qui, comme moi-même, étaient des gens normaux et pas des héros. Les recherches cliniques autour des soins douloureux aux enfants ont bien montré ce phénomène où les attitudes d’un adulte, parent ou professionnel de santé se généralisent aux autres adultes présents, sans qu’il soit besoin de donner une consigne explicite. Elles se généralisent d’ailleurs pour le meilleur et pour le pire : les attitudes qui soutiennent l’enfant et celles qui favorisent sa détresse seront imitées de la même façon (Cohen LL, Blount RL, Panopoulos G, Journal of Pediatric Psychology, 1997; 22(3):355-70). En un mot : tout résonne, le bon comme le mauvais.
L’acte qui « résonne » est l’acte où de l’émotion est incluse
Nous savons maintenant, depuis les travaux d’Antonio Damasio, que l’émotion est liée à la prise de décision. L’homéostasie émotionnelle si nécessaire n’est en aucun cas un déni ou une répression des émotions vécues dans le soin, dans le toucher et dans la parole. On n’est pas loin de la passibilité terme ancien (alors que son antonyme, impassibilité, reste en usage) qui désigne la capacité à éprouver plaisir et douleur. Il y a passibilité quand le soignant est affecté, le sait, et sait en faire quelque chose. « On a énormément pleuré avec la surveillante, sur cette petite fille morte qui jusqu’au bout a demandé quand « ils » allaient enfin la laisser apprendre à lire », disait la psychologue après le décès d’un enfant.
L’expérience de lieux de vie non familiaux tels que la pouponnière de Lỏczy , expérience unique peut-être mais qui a fait ses preuves et montré sa capacité de rayonnement, démontre la possibilité d’un lien affectif stable et professionnalisé entre enfant et soignant, apte à prévenir les carences, distinct du soin parental (qui à Lỏczy n’existait pas puisqu’il s’agissait d’enfants abandonnés) et respectueux de la personne de l’enfant. Il s’agit de soins attentifs sans être maternels, prodigués dans le respect de l’autonomie de l’individu, par lesquels l’adulte entre dans une vraie relation affective avec l’enfant, mais une relation consciemment contrôlée dans laquelle il évite de faire peser sur l’enfant ses propres attentes et son affectivité. Une institution peut faire cela et l’effet positif de telles pratiques sur la prévention des carences affectives a été amplement démontré. Julianna Vamos explique en quoi cette attitude est « faussement simple », fruit en réalité d’un effort et d’une attention soutenues (Spirale N°25, Ed Erès). Le point commun de ces modèles institutionnels est la possibilité de vivre les affects, les oppositions et même les conflits tout en gardant active une dimension de recherche, un recueil d’expériences pour un travail en commun qui vient signifier à chacun ceci : nous ne sommes pas parfaits et nous ne sommes pas tout. Nous avons encore à apprendre et nous avons besoin les uns des autres.
« Faute de gérer l’émotion, disait la sociologue Marie-Christine Pouchelle (Quotidien du Médecin N°6937) la technique finit par manquer son but affiché, qu’il s’agisse de la performance thérapeutique ou pédagogique ». Elle dénonçait « l’absence de savoir-faire par rapport à l’émotion, avec un clivage très fort entre la technique et l’émotion, que le personnel soignant et in fine le patient finit par payer très cher ». Et Ronald D Laing (« Les faits de la vie » Stock 1976) : « Les mains du chirurgien ne doivent pas trembler de compassion ; les yeux de l’infirmière ne doivent pas se voiler de larmes. Mais si nous connaissons nos émotions, nous pouvons choisir de les contenir ou de leur donner libre cours. Plus nous les connaissons, et mieux nous pouvons les contenir quand cela est nécessaire, pour ensuite les extérioriser quand il n’y a plus lieu de les dissimuler. Et, ainsi, nous ne dépendons pas plus d’énergie que nécessaire. La libération d’émotions refoulées semble presque toujours agréable et apporte un surcroit d’énergie, à condition qu’elles ne fassent pas « retour » avec une violence destructive que nous avons ensuite tout lieu de regretter »
Si la dimension émotionnelle est professionnalisée, elle peut être travaillée comme n’importe quel autre aspect du soin. Il devient alors possible de respecter la place de l’autre, celle du parent ou du proche, ou du collègue. Mais cela demande déjà une élaboration pour sortir des angoisses primitives, par exemple celle d’être chassé de sa place par l’autre. Alors on sera éventuellement déprimé, par exemple de ne pouvoir faire plus ou mieux, mais on ne sera plus persécuté-persécuteur. Cela aide à s’impliquer émotionnellement sans se laisser envahir dans la limite de ses possibilités, habiter son corps, apprendre à toucher et à être « touché », être branché sur son ressenti, oser craquer, appeler à l’aide et passer la main, oser dire non… Peut naître alors une autre clinique basée sur la participation intime à la chose observée qui dès lors cesse d’être chose, ou risque moins de l’être.
« Une bonne gastro »
Avec un groupe d’étudiants en soins infirmiers nous travaillons sur la musique à l’hôpital d’enfants. La méthode de travail est celle des buts recherchés. Il s’agit de répondre à la question : « quand je fais de la musique avec des enfants hospitalisés (ou quand j’organise, ou envisage une telle activité), je désire, je cherche à…, mon intention est de… ». Il s’ensuit une liste de verbes qui mis ensemble font à peu près le tour de la question, comme c’est le cas en général quand un groupe réfléchit en commun à un problème bien identifié. Et s’il y avait autre chose qu’est-ce que cela pourrait être ? Et si la musique n’avait pas besoin d’intention, si elle pouvait se soutenir d’elle-même ? Lui assigner un but n’est-ce pas en limiter le sens et la portée ? Quand on pose une question on n’obtient au mieux qu’une réponse. Je propose alors un but paradoxal qui consisterait à être sans but ni intention, confiant dans le pouvoir propre de la musique, juste pour le plaisir de l’acte, comme on siffle sous la douche, comme on chantonne en marchant dans la rue, comme ça pour rien. Je vois alors des visages s’éclairer, c’est comme si une charge tombait de leurs épaules…
Trop souvent les buts que nous nous assignons nous paralysent. Ou bien ils nous empêchent de voir ce qui ne rentre pas dans le schéma prédéterminé, dont nous découvrirons bien souvent qu’il résultait plus de nos projections personnelles que de la situation concrète. Mais ils nous rassurent aussi. Comme ce serait merveilleux de travailler sans intention ! Tout ce qui arriverait serait alors de l’imprévu, tout serait nouveau. C’est peut-être beaucoup demander, mais c’est aussi un axe de travail.
Il y a quelques années un reportage télévisé, réalisé dans un grand centre pédiatrique, mettait en parallèle le cas de deux bébés hospitalisés. Les deux histoires, aussi différentes qu’il était possible de l’être, illustraient en quelque sorte les deux extrêmes de la pratique pédiatrique, puisqu’il s’agissait respectivement d’une hospitalisation brève pour gastro-entérite, et d’une grave affection des voies biliaires dont l’enfant devait décéder sans avoir pu quitter l’hôpital.
Dans le deuxième cas, en dépit (ou peut-être en raison) de la gravité du cas, le comportement des uns et des autres montrait tous les signes d’un partenariat d’excellente qualité, d’une relation où la mère soutenait les soignantes au moins autant qu’elle était soutenue par elles. Un partenariat construit tout au long de semaines d’hospitalisation. On sait qu’en cette matière le temps fait beaucoup à l’affaire, et que le partenariat a besoin de ce temps pour se consolider.
Dans le premier cas ce temps n’était pas donné, et dans le cours de cette brève hospitalisation le comportement de la mère fut surtout marqué par des moments d’angoisse aiguë déclenchés par des incidents futiles. D’autant plus significatives étaient les paroles de cette mère à son bébé, au moment de la sortie : « bon voilà, tu nous as fait une bonne gastro, maintenant on va rentrer à la maison pour préparer Noël ». Une bonne gastro… Bonne pour qui, bonne à quoi ? Ces paroles, prononcées en passant, avaient de quoi accrocher l’oreille. Jadis on parlait couramment d’une « bonne grippe », avant que cette maladie ne change radicalement de statut. On signifiait par là une occasion de mettre de côté un moment les affaires courantes, de régresser un peu, de faire une pause.
Or pour cette mère tout cela avait été obtenu sans but ni intention particulière, par la simple activité d’une équipe soignante qui n’avait eu que la conscience de traiter une gastro-entérite du bébé. Cette mère n’avait bénéficié d’aucune attention spéciale (au-delà de ce qu’induit obligatoirement un tournage). Chaque membre de l’équipe avait normalement accompli sa tâche auprès de son enfant et en sa présence. Le résultat global était pourtant une adaptation qui semblait optimale, vouée pour cette raison même à passer inaperçue, et chez cette jeune mère, (c’est en tout cas mon hypothèse) un renforcement du sentiment de sa compétence en tant que parent, au contact d’un groupe humain qui l’avait soutenue sans la juger. Peut-être avait-elle eu la sensation de rencontrer par substitution la famille élargie qui lui avait un jour manqué pour qu’elle devienne vraiment la mère de cet enfant. Et cela avait commencé dès l’admission, avec ces paroles du médecin : « Vous avez bien fait de venir ».
On appelle cela l’accueil. Il arrive que cela soit reconnu par ceux qui en ont bénéficié :
« Nicolas me dit que son fils a été très malade, qu’il a été hospitalisé trois jours, qu’il a perdu des kilos en un rien de temps (…) Nicolas me dit comme il a été bien reçu aux urgences pédiatriques, comme les gens là-bas sont délicats, comme ils sont engagés et dévoués et fins. On se dit que le système est peut-être bien malade mais que les gens avec leur cœur et leur conscience professionnelle tiennent encore le coup. On espère que les hiérarchies ne les saccageront pas trop longtemps pour qu’ils ne décident pas juste de sauver leur peau plutôt que de sauver celle des gens qu’on leur envoie. En tout ca, pour l’instant ; ça tient encore » (« L’Impossible- L’autre journal » N°3 »).
Même sans culture religieuse particulière il nous a été difficile d’échapper un jour au l’autre aux paroles de Paul, un peu décourageantes : « en effet, vouloir le bien est à ma portée, mais non pas l’accomplir : puisque je ne fais pas le bien que je veux et commets le mal que je ne veux pas ». Sans prétendre contredire l’apôtre, je proposerai très modestement une meilleure nouvelle : nous faisons aussi le bien que nous ne voulons pas. Mais si nous ne le voulons pas, si nous n’en avons pas conscience bien qu’il soit contenu dans ce que nous faisons, ce « bien » a toutes chances de passer inaperçu, de ne pas recevoir la rétribution réelle et symbolique qu’il devrait impliquer, de ne pas rentrer dans le processus de la « preuve », tout simplement de ne pas exister sauf pour ceux qui en ont bénéficié. Avec le risque, pour des soignants qui s’attacheraient plus aux résultats de leur action qu’au plaisir de l’acte lui-même (ce qui est après tout bien légitime) d’attendre éternellement une reconnaissance qui ne viendra pas, et de s’y épuiser.
Le tissage, une métaphore du collectif
La résonance cela signifie qu’il y a une trace, une archive, que quelque chose demeure et fait trame, qu’il se trame là quelque chose, qu’une histoire s’écrit. « Ras le bol de nettoyer derrière les autres », inscrivait rageusement une soignante excédée d’avoir à laver les tasses à café de l’équipe précédente. C’était une manière comme une autre de concevoir que tout acte, bon ou mauvais, laisse une trace. La difficulté est de concevoir que chaque acte que nous faisons, que chaque situation où l’enfant est soigné, où il a affaire à des acteurs de soins, rentre dans la chaîne de son développement. Chaque professionnel qui a affaire à l’enfant prend sa place dans son développement à un moment donné. Qu’il en ait ou non conscience il subit les conséquences de ce que d’autres ont fait avant lui, et il prépare les conditions de qui aura lieu après lui.
La métaphore du tissage vient toute seule sous la plume. Les notions de trame subtile, de liaison évoquent le travail de tissage, travail modeste, minutieux et complexe. Il y a des peuples qui pensent que leur couvertures brodées avec leurs motifs particuliers représentent toute leur culture, et que si on leur enlève ces couvertures, ils n’ont plus de culture, plus de monde symbolique, ils n’ont plus rien. De tout cela émerge la notion de tissu relationnel. La prise en charge d’un enfant malade est peut-être une bonne occasion de sentir l’importance de ce maillage. Trame subtile où la construction de l’identité est inséparable de la cohérence, de la continuité, du respect de l’histoire singulière. Projet pour son devenir, soutien à la parentalité, accompagnement par les adultes. Peser sur cette toile sans jamais l’altérer mais pour permettre au patient de continuer à la tisser, voire même favoriser un tissage plus riche… Le trait d’union, si important, dans le terme de bien-traitance est une autre manière de dire cela. On observe que la présence ou non du tiret, en lui-même riche de sens, est devenu un enjeu. Tous les usages « banalisants » de ce terme omettent le trait d’union. Mais si chaque hospitalisation, chaque séparation, en mettant à mal les liens entre les personnes, surtout celles qui cumulent difficultés et handicaps, déchire ou fragilise silencieusement une maille de ce tissu, qui peut dire quand il va se défaire?
Mais…
J’ai conscience d’avoir envisagé jusque là des groupes fonctionnant au meilleur de leurs potentialités. Mais nous savons bien qu’il n’en est en général pas ainsi. Il n’y a pas de groupe qui ne soit infiltré par des forces internes et externes hostiles à la réalisation de la tâche qu’il s’est donnée. Les chercheurs que j’ai cités ne sont pas optimistes. Gilbert Simondon note que l’existence de collectifs trop consistants est mal supportée par les directions qui en général cherchent à les limiter. Max Pagès remarque que les modes courants d’organisation font le plus souvent obstacle au libre exercice de ces liens, ne les laissent pas exister : « Les groupes se fondent sur une coopération spontanée, masquée et déformée par des systèmes de défense (…) La coopération, en quelque sorte, est l’élément naturel des groupes, [mais] l’institution, l’organisation formelle détruit cette coopération spontanée entre les membres du groupe ».
Ainsi une énergie précieuse tend à se perdre, reste masquée, ne peut agir comme elle le devrait, pour autant que n’existent pas les modes d’organisation, les modes d’être ensemble permettant non seulement l’expression de la souffrance mais surtout l’éclosion de projets. Il n’est alors pas possible de faire la part des forces internes, structurelles avec lesquelles il faudra de toute façon compter, et de les différencier de ce qui relève de dispositifs circonstanciels, momentanés et modifiables. Nous ne savons donc pas à l’avance jusqu’où il serait possible d’aller sur le chemin de la bien-traitance et par conséquent… nous n’y allons pas.
Ces forces hostiles ont à présent un nouveau visage. C’est le nouveau management néolibéral qui méconnait obstinément que dans l’acte de travail quelque chose puisse être produit en plus de son but immédiat, qui exige de toujours réévaluer, de prouver sans fin ce qui l’a déjà été, tout en laissant de côté tout le reste qui ne peut être mis en chiffres. Au nom de l’anti-utopie de l’hôpital-entreprise on tend à confondre le processus de travail avec ce qui peut en être matérialisé, mesuré, comptabilisé. Au nom de cette nouvelle confusion des langages on oppose systématiquement des arguments gestionnaires et des évaluations comptables, aux arguments « métier » des soignants. Le contenu concret et réel de l’acte de travail est sciemment rabattu sur ce qui peut en être quantifié.
Cela se révèle particulièrement pathogène, les soignants ayant l’impression de ne plus parler la même langue que ceux qui les administrent. Tout soignant sait en effet que les paramètres quantifiables de son activité ne rendent très faiblement compte du concret de cette activité, et qu’en particulier l’engagement affectif et humain en est évacué. Il sait aussi d’expérience que sans cet engagement de la personne rien ne peut se faire, et pas seulement parce qu’il s’agit d’enfants. C’est le collectif régulateur qui se soucie d’aider le collègue en difficulté : la possibilité même de cette aide suppose une disponibilité collective, une attention à l’autre qui se construisent aussi dans les échanges informels.
En cela l’hôpital ne se distingue pas essentiellement de tout autre lieu où se joue le drame humain du travail : mise en jeu par des humains de procédures techniques pour agir sur le réel. Nous sommes actuellement engagés, dans toutes les professions, dans un processus qui vise explicitement à supprimer tout lien collectif en individualisant les relations de travail. Chacun est invité à fixer ses « objectifs professionnels » et à en rendre compte. Le soignant isolé ressent qu’il n’est plus appuyé, plus écouté, mais plutôt surveillé et invité à s’autosurveiller. Le groupe dont je parle dans « Durer, endurer, changer… » se trouvait au point tournant où ce nouveau mode d’organisation cherchait à se mettre en place et il y résistait farouchement mais sans comprendre ce qui lui arrivait. Que pouvait-il y comprendre quand les mêmes personnes qui cherchaient à imposer ces nouvelles règles lui enjoignaient dans le même temps de s’engager dans une démarche de bien-traitance ?
Parallèlement on privilégie un point de vue où le patient devient un usager consommateur fondé à réclamer pour lui-même, en dehors de toute solidarité, le meilleur service possible, et non un citoyen capable de réflexion en interaction avec d’autres citoyens. On croule sous l’injonction des bonnes pratiques alors que ce qui manque c’est l’analyse des pratiques. Vivant une souffrance diffuse les professionnels ont le choix entre maltraiter les patients ou se maltraiter eux-mêmes pour épargner autant que possible les patients. Certains font ce choix. Début 2018 j’entends parler de suicides de soignants, dont deux médecins hospitaliers chevronnés, une extrémité que je n’aurais pas crue possible.
Le résultat est que, le collectif une fois fragilisé, les différences interindividuelles deviennent apparentes et actives, chacun se retrouvant face à lui-même. Le bien-traitant naturel, le rebelle déviant continue en général de l’être tant qu’il en a la possibilité. Mais il n’influence plus ses collègues. Sa position devient celle du marginal valorisé, admiré certes mais pas imitable. A moins qu’il ne se fatigue, s’isole, tombe malade ou rentre progressivement dans la routine… Ces différences sont très mal vécues par les parents et proches des patients, qui ne comprennent pas pourquoi, en matière d’accueil ou de lutte contre la douleur les pratiques peuvent à ce point différer, parfois d’une personne à l’autre dans une même équipe.
L’échec du colibri
Nous savons que pour que le mal se propage il ne suffit pas qu’il y ait des acteurs du mal. Il faut aussi que les braves gens soient passifs, ou renversent leurs alliances. D’Edmund Burke au Simon Leys des « Naufragés du Batavia » et à mainte catastrophe historique c’est là une histoire souvent racontée. J’y vois la limite, rarement envisagée, de la métaphore du colibri, aujourd’hui très en vogue. En voyant le colibri, si petit si faible, faire son possible contre le grand incendie, on suppose que celui qui est plus puissant éprouvera de la honte de sa propre inaction et fera plus, à la mesure de ses puissants moyens. Mais la métaphore suppose que le puissant ait conscience d’appartenir au même monde que le colibri, d’être soumis au même sort commun. Elle suppose chez autrui, et en particulier chez le puissant, une conscience morale qui n’est ni générale ni donnée une fois pour toutes, qui est même visiblement en train de s’affaiblir. Et si le sentiment de honte faisait défaut ? La tradition hébraïque le disait un peu autrement : l’existence d’un tout petit nombre de justes suffit à soutenir le monde, même s’ils ne savent pas qu’ils le sont et même s’ils ne se connaissent pas entre eux. La seule condition est qu’il y ait encore un collectif, une résonance possible, bref un monde.
Les expériences de Milgram sur la soumission à l’autorité sont bien connues. Elles ont donné lieu à des conclusions assez déprimantes. Il s’avérait en effet que la majorité des sujets testés acceptaient d’administrer à d’autres personnes ce qu’elles croyaient être des décharges électriques de forte intensité quand on leur faisait croire qu’elles participaient à une expérience destinée à servir la science. L’effet produit par ces résultats a été immense et a donné lieu à de très nombreux commentaires sur le phénomène de soumission à l’autorité. Ils se ramènent tous à cette question sidérante : comment des gens ordinaires peuvent-ils devenir, dans certaines conditions, des bourreaux ? Pourrais-je moi aussi être un bourreau ? En 2010 dans un jeu télévisé à grande audience des personnes acceptèrent d’administrer à d’autres personnes ce qu’ils croyaient être de très fortes décharges électriques, quand, en direct, une présentatrice vedette les incita vigoureusement à le faire. Et dans nos hôpitaux et autres lieux de soins ne s’agit-il pas de soigner « selon les données de la science », mais aussi de faire progresser la science en accumulant des connaissances dont il est implicitement admis qu’elles profiteront ensuite aux patients ?
La diffusion des résultats de Milgram, cités et recités hors de leur contexte, littéralement mis à toutes les sauces, a contribué à nourrir une doxa culpabilisante à base de banalité du mal et de bourreaux ordinaires. Comme si, à subir diverses blessures narcissiques, nous y avions pris gout au point de vouloir en rajouter. Peut-être certains soignants y ont-ils trouvé un aliment supplémentaire à leurs doutes sur leur capacité à être bien-traitants. Pourtant dans les dix-huit dispositifs expérimentaux testés on retrouvait toujours un pourcentage, variable selon le degré de proximité, jamais majoritaire mais non négligeable de sujets qui refusaient de faire souffrir leur prochain, fût-ce « pour la science ». On pouvait donc, au choix et selon sa disposition d’esprit, céder au pessimisme concernant la « nature humaine », ou s’appuyer sur le pourcentage des refusants pour garder espoir. Autre chose, plus intéressante, et nous y reviendrons, serait une interrogation sur notre capacité à penser le mal.
Une autre caractéristique des dispositifs de Milgram fut, me semble-t-il, sous-estimée : alors qu’il y avait de nombreuses variantes concernant la proximité entre « l’expérimentateur » et le sujet testé et entre « l’expérimentateur » et le donneur d’ordre, l’isolement des « expérimentateurs » les uns par rapports aux autres resta une donnée invariable. Ils n’avaient aucune possibilité d’entrer en interaction, d’échanger, de s’influencer mutuellement. Ils ne pouvaient se concevoir comme le groupe humain qu’en réalité ils étaient, et réagir collectivement. Ils étaient seuls face à ce qu’ils ne pouvaient concevoir que comme un dispositif représenté par le scientifique donneur d’ordre. Si cela était admissible dans une recherche de laboratoire, cela posait problème au moment d’en tirer des conclusions sur le comportement d’humains en société. Car alors le dispositif expérimental en venait à contredire la réalité commune où nous ne cessons de nous influencer les uns les autres sans même nous en rendre compte. Il lui substituait implicitement une réalité alternative faite d’individus isolés et sans pouvoir social face à une autorité. Autant dire que le dispositif reproduisait sans le dire une caractéristique majeure du nouveau management néolibéral. On ne saura donc pas, et c’est dommage, ce qu’aurait été le comportement de sujets capables d’interaction dans le cours même de l’expérience, comme cela se passe dans la vie.
Revenons au terrain du soin. Comment concevoir alors que dans une équipe soignante un faible pourcentage de bien-traitants « naturels » pourrait être suffisant pour que les choses se passent, disons de manière suffisamment ou ordinairement bonne ? Faisons une hypothèse : il l’est mais pas de façon automatique. Il l’est aussi longtemps que et dans la mesure où un collectif soutient efficacement l’individu en lui permettant d’exprimer son potentiel, mais aussi en réprimant implicitement (et explicitement au besoin) ses excès et en compensant ses manques. Dans ces conditions un petit nombre suffit pour influencer l’ensemble dans un sens positif. Mais c’est un travail de chaque jour, assez analogue à ce qui se passe dans une relation d’amour ou d’amitié que les protagonistes veulent voir durer. Cela nous invite à examiner plus avant les rapports entre l’individu et le collectif.
Ce texte reprend des éléments de trois chroniques que j’ai précédemment publiées dans les numéros 51 (« Une bonne gastro »), 53 (« Voie veineuse ») et 54 (« Stuff happens ») de la revue Spirale- L’aventure de Monsieur Bébé (Editions Erés).
L'enjeu d'être un vivant 