D’un livre à l’autre. La mémoire traumatique des opérations des amygdales-végétations (1)

« Il devait avoir à peu près 5O ans. C’est ici la boucherie disait-il. Il venait voir un patient hospitalisé, il venait en visite et il s’est souvenu des lieux et il a voulu revoir les lieux…Et il a raconté qu’il avait été anest… euh, opéré sans anesthésie…il avait 7-8 ans, on l’avait mis sur les genoux d’un monsieur, on l’avait entortillé dans un drap et on lui avait enlevé les amygdales… »
Ainsi s’exprime à la fin des années 80 une infirmière du service d’ORL de l’hôpital d’enfants Armand Trousseau. En 1988 à la veille de partir en retraite elle me raconte ce qui avait constitué son quotidien des années durant. En 1986 j’avais commencé un travail de recueil systématique des souvenirs de soignants du service d’ORL pédiatrique auquel j’avais été moi-même affecté. Dans le même temps je recueillais les souvenirs de quelques deux cents personnes qui avaient subi dans leur enfance une opération des amygdales-végétations. J’avais en effet remarqué que lors des consultations pré-anesthésiques les parents revenaient volontiers sur l’opération qu’ils avaient eux-mêmes subie étant enfants. La tonalité souvent dramatique de ces évocations m’avait impressionné. Tout cela fournit la matière d’un livre : « En travers de la gorge- L’enfant, les amygdales-végétations et la douleur » (InterEditions 1994).

Dans ce service de chirurgie ORL, ce qu’on appelait alors les « séries » d’amygdales et végétations constituait une activité à part. Il existait pour cela une salle d’hospitalisation et une salle d’opération spéciale, toutes deux situées au niveau de la consultation externe. Cette salle d’opération était située de plain- pied dans le local de consultation externe, sans aucun sas d’entrée comme il est d’usage dans les salles d’opération, et bien loin du bloc opératoire alors situé au troisième étage. Cet agencement assez paradoxal s’expliquait car à l’origine, au moment de la construction des locaux, il n’était pas prévu d’hospitaliser les enfants. La salle commune attenante avait du servir de simple lieu de transit. Longtemps ils n’avaient même pas eu de dossier médical. Ainsi leur passage dans ces lieux ne laissait pas de trace.

Trois fois par semaine on anesthésiait au masque dix enfants avant de les opérer des amygdales ou des végétations et de les remettre dans leur lit. Puis à la fin de la « série », une fois l’anesthésiste parti vers d’autres tâches, on opérait des végétations, cette fois sans aucune anesthésie, quelques enfants de moins de deux ans. Pourquoi cette absence d’anesthésie? Simplement parce qu’ils avaient moins de deux ans. Dans le même temps et dans le même centre hospitalier on anesthésiait tout à fait normalement des enfants de tous âges.

L’enfant une fois installé, ses parents partaient. Ils n’étaient pas autorisés à revoir leur enfant avant le moment de la sortie, en vertu d’une règle non écrite et particulière à cette salle, puisque dans le reste du service les visites des parents avaient lieu l’après-midi. Par cette interdiction on avait voulu éviter, disait-on, que les enfants ne pleurent, car ces pleurs auraient pu provoquer une hémorragie. Si la rationalité était discutable, le moyen employé était fort efficace : de fait les enfants opérés isolés dans leur box vitré ne disaient mot. Ce qui frappait plutôt l’observateur qui pénétrait dans cette salle pour la « contre-visite » du soir, c’était le silence complet, l’absence totale de jeu et de toute activité normale chez des enfants.

Avec un regard d’aujourd’hui il ne serait pas difficile de reconnaître ici un comportement de retrait antalgique de ces enfants qui ne recevaient aucun analgésique après cette chirurgie douloureuse. Mais dans ces années la question ne se posait pas car si les enfants ne se plaignaient pas, de leur côté soignants et médecins n’évoquaient jamais une douleur possible. Quant aux parents ils n’en parlaient pas non plus.

Ces opérations se déroulant alors en position assise la salle d’opération contiguë ne comportait aucune table d’opération, seulement deux chaises métalliques à la peinture écaillée qui se faisaient face. Aucune des infirmières du service n’avait accepté d’être en poste fixe dans cette salle, qu’elles trouvaient trop difficile. Depuis des années il avait fallu y instituer un roulement. Les « séries » d’amygdales-végétations étaient considérées par le personnel comme une activité pénible et éprouvante. On était pressé d’avoir fini.

Remontons encore un peu en arrière. Jusque vers la fin des années 60 aucune anesthésie n’était pratiquée, et bien sûr les choses allaient plus vite : on faisait jusqu’à 35 amygdalectomies trois fois par semaine, « plus les petites végétations sur la lancée… ». Un aide-soignant à la carrure solide était chargé de ceinturer les enfants, l’ouvre-bouche autobloquant empêchait toute résistance. A peine opérés, vêtus d’une chemise de nuit trop courte pour eux, et dans l’état que l’on imagine, les dix enfants de chaque « série » regagnaient leur lit par un monte-charge ouvert à tous les vents. Avant la sortie ils avaient droit à un café froid.
En 1963 le Professeur Sergent alors chef de service introduisit l’anesthésie par le vinéther ou le chlorure d’éthyle, qui étaient donnés par l’infirmière ou l’aide-soignante. Non formées elles avaient très peur de l’accident anesthésique, en l’absence de toute aide possible. Seuls bénéficiaient de cette anesthésie sommaire les enfants au dessus de 13 ans, certainement parce qu’à cet âge la simple contention devenait impossible.
Pourtant il y avait bien au moins un médecin-anesthésiste en poste dans ce service. Avec les années et l évolution des esprits ce contraste devint de plus en plus insupportable aux yeux des chirurgiens vacataires qui l’après-midi opéraient en clinique privée avec le concours d’un anesthésiste. Il y eut des grèves des amygdalectomies pour tenter d’obtenir un autre poste d’anesthésiste. En 1974 une grève plus longue et plus dure puisqu’elle se prolongea pendant plus de deux mois obtint satisfaction.
Mais il faudrait attendre 1986-87 pour que l’équipe d’anesthésie fasse bénéficier tous les enfants quel que soit leur âge de l’anesthésie générale, et pour que les visites des parents soient rétablies. Progressivement les opérations des amygdales et des végétations furent réintégrées dans le « droit commun ». Il n’y avait plus de raison pour l’existence d’une salle spéciale, elle fut donc fermée puis détruite.
Quand on pénètre aujourd’hui dans les locaux attrayants et colorés de la nouvelle consultation ORL, rénovée sur les lieux mêmes, plus rien ne rappelle ces dramaturgies pleines de sang, de violence et de douleur dont elle fut le théâtre. La seule trace est celle qui persiste dans les mémoires. Mémoire douloureuse des soignants qui mesurent dans l’après-coup la somme de souffrances infligées à des milliers d’enfants, sans que la question de la violence dans les soins ne soit jamais soulevée, puisque le projet affiché était de soigner et de guérir, non de maltraiter. Mémoire blessée des anciens opérés, parfois précise et riche en détails, presque photographique, surgissant, inattendue, au détour d’une association d’idées, ou en psychanalyse. Souvenirs transmis dans les familles et qui refont surface, transformés, quand se pose la question d’opérer un enfant…
Oubli aussi, et c’est bien naturel. Les progrès intervenus en quelques décennies dans la prise en charge des enfants opérés ont été tels qu’on a peine aujourd’hui à concevoir un tel déni de la douleur et de la souffrance des enfants… à quelques mètres du lieu voisin où Françoise Dolto donnait ses célèbres consultations psychothérapeutiques ! Il faut faire ce type de rapprochement pour comprendre de quelle puissance de clivage une institution telle que l’hôpital est capable. Mais l’oubli ne garantit pas contre un retour de la violence soignante. La souffrance persiste sous forme de culpabilité rétrospective. Pour que cela puisse se dire il faut un cadre favorable.
Toute institution a la mémoire courte. S’il n’y avait les témoignages, enregistrés et publiés, on pourrait croire que rien de tout cela n’a existé. Pourquoi ce statut spécial a-t-il été attribué à ces opérations, qui comptent toujours parmi les interventions chirurgicales les plus courantes chez l’enfant ? Pourquoi cette incompréhensible survivance de la chirurgie sans anesthésie ?
Mais vient un moment où les pratiques changent, parce que ce qui était accepté ne l’est plus, parce que l’implicite devient manifeste, parce que la mèche est vendue et ne peut plus être reprise, parce que le consensus est brisé. Le « c’est ainsi que nous procédons, voilà tout » devient alors objet d’étude, de parole et de culture. Cela ne va plus de soi. Nous nous décollons de nos propres manières de faire et ainsi nous les voyons dans leur réalité. Concernant le traitement réservé à l’enfant malade, nous sommes actuellement dans ce moment.
(Ce texte a été présenté en version partielle en 2002 lors de la célébration du centenaire de l’hôpital d’enfants Armand Trousseau, puis intégré au livre de Noëlle Herrenschmidt « A la vie à la mort L’Hôpital », Gallimard 2003. Sa version complète se trouve dans le catalogue de l’exposition « L’enfant et l’hôpital »présentée au Musée de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris en 2004)

« Mais alors on a du t’enlever tes amygdales à toi aussi, et tu voudrais te venger de ceux qui t’ont fait ça, c’est ça ? ». Mes intérêts étant connus on m’a souvent posé la question, il fallait bien qu’elle vienne et elle avait une certaine logique. Mais non j’ai eu cette chance. Dans mon enfance la conviction d’un médecin traitant pouvait décider pour tout un quartier. Le médecin de famille d’Alger auquel mes parents avaient affaire n’était pas favorable à ces opérations, voilà tout. Le hasard et rien de plus. Je suis aujourd’hui reconnaissant à cette « Madame Athias », gentille vieille dame dont je garde un souvenir bien vague. « Mais alors, un intérêt professionnel vous aurait fait choisir ce terrain… ? » Non plus. Le médecin anesthésiste que j’étais avait été affecté par défaut dans le lieu où se pratiquaient ces opérations. J’avais refusé l’affectation qui m’était proposée, me sentant incapable d’affronter le spectacle des enfants gravement brûlés. Et je n’imaginais pas une seconde y rencontrer ce que j’y ai rencontré. Ni à quelle scène interne cela me renverrait, un jour ou l’autre.

La mémoire traumatique
Ainsi je n’en avais pas terminé. Mon livre publié, et bien vite oublié témoignages et récits continuaient de m’arriver sans que je les sollicite. Alors je disais simplement « oui madame oui monsieur je sais que cela a existé » et je passais à autre chose. Avec le temps je devenais moins réceptif. Le flux diminua mais sans jamais se tarir. Mon écoute avait peut-être changé.
Alors il m’arrivait de penser à une œuvre de Charles Ives intitulée « The unanswered question ». Cette œuvre musicale est ponctuée par les appels toujours plus insistants que clame la trompette, n’éveillant qu’un murmure confus et de plus en plus ennuyé du côté de la section des bois. La question sans réponse. Ou plus exactement la question à laquelle il n’est pas répondu et que l’on on continue de poser tant qu’il y a un espoir de réponse, version optimiste laissant ouverte la possibilité d’une réponse à venir.

Parler un peu trop tôt c’est s’exposer à ne pas tout dire mais c’était un risque à prendre. Il fallait bien témoigner parce que déjà on ne me croit plus. Et pas seulement moi. Ce jour-là (France Culture 27-2-17 « La compagnie des auteurs ») il est question de Michel Tournier dont j’avais commenté le témoignage terrible, rempli de haine (« Le vent Paraclet »). Le professeur d’université invité du jour dément vigoureusement sa véracité. Le terme d’arrachage l’indigne, non les amygdales on les enlève ! Michel Tournier exagère toujours, on sait qu’il en rajoute, ce grand connaisseur de l’œuvre en apporte maints exemples. Techniquement il a raison mais Michel Tournier n’a pas tort : la technique de Sluder se résume bien à un arrachage contrôlé.
Mais il ne s’en tient pas là. Prenant argument de l’amygdalectomie qu’il avait lui-même vécue enfant, l’universitaire ne s’avise pas des raclements de gorge qui envahissent peu à peu son discours… Où l’on voit une fois de plus qu’il est impossible d’aborder ces zones traumatiques sans risquer d’y être soi-même entrainé. La position du témoin non concerné n’est pas tenable, je l’ai constaté à toutes les étapes de mon enquête.

Un jour une voix timide m’a interrogé. C’était comme le premier appel de trompette de Charles Ives. « Dis-moi, comment ça se faisait, les amygdales, dans l’après-guerre ? » La différence était dans le moment : ce n’était plus le cadre de l’hôpital d’enfants. Cette amie n’était pas au courant de ma recherche mais connaissait ma profession. Elle avait retrouvé sur un divan analytique une sensation de mâchoire forcée, douloureuse qu’elle ne savait pas à quoi rattacher. Elle savait avoir subi cette opération mais c’est là tout ce qu’elle en savait. De l’opération elle n’avait gardé aucun souvenir conscient. Elle voulait vérifier quelque chose : ce bloc de sensation brute jailli de l’oubli correspondait-il à quelque chose de réel ? Je lui ai dit oui, en effet, c’est l’ouvre-bouche, j’en ai fait une description somm aire et jugé inutile de lui en dire plus. Elle n’en demandait d’ailleurs pas plus. Maintenant elle savait que ce n’était pas pur fantasme, juste une part de son vécu restée comme un trou noir faute d’avoir été nommée, faute peut-être de quelqu’un pour le vivre.

Entre ce savoir sans image et cette sensation qui se répétait, inchangée, il n’y avait rien, pas de souvenir susceptible d’être mis en récit. Pour cela même revivre la sensation brute ne suffisait pas. C’était un appel à l’élaboration et il avait bien fallu quelqu’un, son analyste, pour faire que cela se répète jusqu’à prendre forme pour pouvoir être communiqué et accueilli. Mais il fallait aussi une confrontation avec le réel, il fallait la validation d’un autre, extérieur à la scène analytique.

La parution de mon livre n’aura pu faire mieux que prendre date, établir une réalité jusque là méconnue que personne n’avait relatée dans le détail. Mais pour l’essentiel, si l’on peut dire, les bouches ne se sont pas ouvertes. Elles ne peuvent donc pas se refermer. Mon livre ne pouvait attaquer qu’à la marge de ce déni persistant, puisque ce dernier est précisément porté et entretenu par ceux qui ne pouvaient ou ne voulaient pas s’y reconnaître. Il y faudrait bien plus qu’un livre.

Les souvenirs que j’ai analysés étaient saturés de certitude. Ces gens savaient au moins une chose : ils avaient vécu cela, c’était à n’en pas douter leur vie à eux. Le souvenir même des diverses épreuves et souffrances ne faisait que rendre encore plus certain, plus assuré ce sentiment d’identité personnelle que confère la capacité de raconter sa vie.
Puis j’ai compris que l’essentiel ne se joue pas là. La mémoire aussi c’est autre chose. Bâti sur des souvenirs d’enfance, mon livre reposait sur une hypothèse un peu naïve, ou tout au moins partielle : se souvenir, c’est se souvenir de quelque chose, c’est pouvoir en faire le récit, pouvoir inclure cet événement dans une autobiographie personnelle. Je m’adressais, pensant que c’était le cas général, à des personnes adultes qui se souvenaient d’avoir été opérées étant enfant. Avec l’espoir implicite que les souvenirs rassemblés dans une sorte de récit collectif aideraient à faire changer les choses.
En réalité ce n’était là que la pointe extrême de l’iceberg de la mémoire. Mon appel à témoignages n’envisageait que les traces langagières. J’avais donc négligé une autre pensée qui est une pensée d’images et aussi une pensée d’affects, motrice et sensorielle. Je pense aujourd’hui que parmi ceux qui ne m’ont pas écrit, certains se souvenaient très bien de leur opération. Ils pouvaient avoir mille raisons de ne pas témoigner, mais parmi ces raisons je pense plus particulièrement à celle-là : certains n’avaient pas la certitude que c’était bien à eux que cela était arrivé. Ils pouvaient distinguer la succession des événements et décrire la façon dont ils se groupaient entre eux. Il leur manquait la représentation d’un processus intérieurement cohérent, inscrit dans leur biographie personnelle.

Beaucoup de témoignages donnaient l’impression d’un équilibre entre les faits, des images, les sensations et perceptions, les émotions, et d’un travail de réflexion. Ces récits étaient cohérents et structurés. Ils n’étaient pas nécessairement négatifs, mais plus souvent nuancés. D’autres étaient plus bruts, ils livraient sans transformation des images et des affects, avec des liens logiques plutôt lâches. Des écrits sûrement, pas nécessairement des récits. Il y manquait l’équilibre sensation-perception-image-pensée-langage. Le sentiment d’une catastrophe, d’une détresse vécue dans la solitude, sans secours possible était la caractéristique commune de ces témoignages.

J’ai commencé à comprendre à la relecture qu’il y a peut-être différentes façons de se souvenir. Et aussi différentes façons d’oublier. J’avais affaire à la mémoire traumatique qui se joue toujours au présent et qui n’est pas faite de souvenirs mais de traces. Au vieux temps des ampoules flash au magnésium, les spécialistes de la mémoire parlaient de flashbulb memories. Ils nommaient ainsi des souvenirs en forme d’images visuelles fixes, comme une scène brutalement éclairée par un violent éclair de lumière et en faisaient une caractéristique des souvenirs traumatiques. Dans ce récit où il est question de paupières et d’yeux, c’est une série de « flashs » surtout visuels, mais également sonores, sans aucun lien entre eux :
« La religieuse me soulève la paupière et me dit « dépêchez-vous de dormir » là j’ai un trou puis un moment donné j’ai ouvert les yeux et j’ai souvenance d’avoir hurlé de terreur car j’avais un haricot sous le menton et j’ai vu mes amygdales sortir de ma bouche avec du sang et le spécialiste face à moi sans un mot m’opérer »

Dans ce témoignage d’un très vieil homme opéré sans anesthésie en 1920 il n’y a pratiquement que des affects. Tout un ressenti complexe, mémorisé depuis des décennies et livré tel quel a pris place entre l’ablation de la première et de la deuxième amygdale, soit quelques secondes :
« Sous le coup de la douleur, une émotion de peur particulière nous saisissait, et une sorte de réprobation contre quoi notre instinct secrètement s’insurgeait, pour subir une deuxième ablation »

L’analyse de l’ensemble du corpus m’avait montré que dans l’appréciation après-coup du souvenir, c’est le jugement affectif qui déterminait la structure factuelle du souvenir. Les items du souvenir semblaient être sélectionnés ou omis en fonction de la tonalité globale du témoignage. Ainsi les auteurs de bons souvenirs se rappelaient avoir rencontré des gens et qu’on leur avait donné des glaces : soit des relations. Les auteurs de mauvais souvenirs se rappelaient avoir vu du sang et avoir eu mal : soit des perceptions corporelles, autocentrées. Ce n’était pas une découverte. Peut-être, par ma demande et mon projet, avais-je apporté à certains le témoin, le tiers qui avait alors manqué ?

Je repensai au seul auditoire qui mit en doute la réalité objective de ce que j’apportais, car il se trouve que ce fut un auditoire de psychanalystes. Me parlant de souvenir-écran, ils ne semblaient pas disposés à s’interroger sur ce que pourrait être un souvenir-écran collectif, partagé par un si grand nombre de personnes et sur des décennies. Leur intérêt légitime pour ce qui se passait derrière l’écran sur la scène psychique interne semblait primer sur le réel que je leur apportais. Mais n’était-ce pas plutôt leur théorie qui ce jour-là faisait écran ?

Je voyais arriver des enfants pour d’autres interventions chirurgicales, ils racontaient un peu de leur expérience à la faveur du dispositif propice de la consultation d’anesthésie. C’était assez stéréotypé, ils avaient peur du masque d’anesthésie et n’en voulaient plus, leur grimace de dégout était caractéristique, mais les mots étaient rares et le discours pauvre. Avec beaucoup de difficultés on pouvait apprendre que le masque sentait mauvais, ou que l’enfant avait eu la sensation d’étouffer. Mais parfois aucun mot ne venait. La mémoire mise en jeu n’était pas verbale mais procédurale, elle faisait agir.
La petite fille de quatre ans est très apeurée sur les genoux de son père, et surtout à chaque approche de son corps, chaque nouvel instrument. Elle dit à son père « pas mal au bras, pas mal à l’oreille… » En fait elle parle de l’examen d’oreille et de la prise de sang récentes, comme si ces gestes allaient se répéter à l’instant et qu’il s’agissait de les prévenir. Je parle au père de cette peur. Oui, et il y a des troubles du sommeil récents. Il parle déménagement, grossesse de maman… Cela fait beaucoup, mais il ne fait pas pour cela le rapprochement avec les récents gestes médicaux jusqu’à ce que je les mentionne moi-même. Il peut alors cesser de me protéger : « Ah oui c’est depuis ! ». La mémoire mise en jeu chez la petite fille était clairement une mémoire procédurale, mais que dire des omissions paternelles ? Pour qu’elles se lèvent, pour que la mémoire des faits récents lui revienne, il fallait que la peur de sa petite fille soit nommée.

Il y avait les bons souvenirs, peut-être un peu trop bons comme dans cette lettre : « J’ai dévoré votre livre « En travers de la gorge » avec émotion et plaisir, même si mon propre souvenir de la dite opération ne m’ait pas, à quatre ou cinq ans, traumatisé ni celle de ceux de mes enfants qui en ont eu besoin. J’avais été opéré par un ami de mon père (médecin) et c’est ce père admirable dont je vénère la mémoire qui me protégeait souverainement ». Quand le bon est trop bon, le mauvais devient terrifiant parce qu’il n’y a plus de nuances, le positif et le négatif ne peuvent plus s’intégrer.

Le psychanalyste JB Pontalis (« L’enfant des limbes », Gallimard) rapporte un très étonnant récit d’amygdalectomie. « Vais mourir » dit l’enfant, et sa mère entend « Je voudrais rire ». Elle lui répond : « Mon fils tu riras ». Ce que dit vraiment l’enfant elle ne peut l’entendre. En passant : « il rira » dans la Bible, ça se dit Isaac, ou Itshak, ce qui redouble le rire de Sarah sa mère. La mort et le rire, voilà un mélange explosif à longue détente, qui peut vous suivre toute une vie. Cet impossible mélange, c’est aussi « l’angoisse délicieuse » que Marie Darrieussecq (son blog) se souvient d’avoir ressenti à quatre ans en arrivant à l’hôpital. Il se retrouvera concentré tout entier dans ce mot étrange, comme une musique, ce mot de grandes personnes qu’elle entend et mémorise comme un prénom, et qui pourrait en être un : anesthésie. « La mort devait ressembler à ce bref gonflement de ballon ». Ce qui est rare et qu’elle nous transmet à travers le barrage de l’amnésie infantile, c’est l’enfant de quatre ans qui ne peut imaginer la mort et n’en a pas peur.

Que se passe-t-il quand l’événement nous submerge, soit par ses qualités propres soit par notre incapacité à le traiter ? « Devant l’excès d’informations [l’individu] ne peut plus discriminer. Donc il prend le paquet tout entier et, comme dans un paquet, un seul élément (ou un petit nombre d’éléments) du lot reste proche, reste en surface, éventuellement accessible au souvenir. Cet élément, qui est le bout du fil du paquet, constitue le symbole, la contremarque qui désormais vaudra pour tout le reste. Ce qui va rester est totalement dépendant des circonstances immédiates du surcroît de stimulation, donc il n’y a pas possibilité de prévoir à l’avance ce qui va rester en surface et ce qui va être pris dans l’amalgame du paquet » (SD Kipman et D Rapoport, « La sexualité « oubliée » des enfants » Stock Pernoud 1993). Le bout du fil du paquet, comment savoir à quel moment on le rencontre ? C’est la réponse de l’autre concerné qui nous le dit, s’il s’en trouve un.

Les professionnels réagissent
« J’ai lu votre livre avec intérêt et stupéfaction » déclara une responsable hospitalière. Petit à petit approchant de ma propre retraite, c’est moi qui me retrouvais dans la position des soignants que j’interrogeais vingt ans plus tôt, ceux qui allaient partir et voulaient transmettre, laisser une trace, se décharger de quelque chose. On n’en aurait donc jamais fini avec cette histoire non dite, dont un fragment affleurait de temps à autre au hasard des conversations.

Ainsi je ne connaissais que les opérations qui, anesthésie ou pas, étaient quand même pratiquées dans quelque chose qui ressemblait à une salle d’opération. Il aura fallu attendre le décès d’un chirurgien réputé pour son habileté manuelle autant que pour sa gentillesse, pour que l’on me parle des visites qu’il faisait le soir dans les services médicaux de l’hôpital, et où il lui arrivait de « gratter » les végétations de tout petits enfants, dans leur petit lit à barreaux ou dans la salle de soins, sans autre formalité…

Tous ces dires mis bout à bout formaient une sorte de choral embrouillé, dans lequel chacun n’entendant que sa propre voix croyait rapporter une expérience unique. On y trouvait des paroles, mais aussi des gestes, des situations, parfois rien de plus qu’une impression confuse, des traces, des sensations, des émotions difficiles à cerner où voisinaient le rire et les larmes. Il fallait écouter, prêter attention, et surtout éviter tout geste brusque.
Pensif un aide-soignant du bloc opératoire raconte comment il se cachait de sa surveillante, de peur d’être désigné pour aller à la salle E, celles des amygdalectomies à la chaine. Quand il voyait passer les enfants opérés une image lui venait souvent, celle de poulets décapités. Un autre aide-soignant, corps massif et sourire lumineux, la gentillesse même, se souvient du jour où il avait été lui-même assis avec les autres enfants, en rang par terre adossés à un mur. On venait chercher chaque enfant qui un moment plus tard revenait tout sanglant et on le rasseyait à côté des autres… C’est dans ce même service qu’il travaille à présent. Sa douceur avec les enfants qu’il transporte jusqu’au bloc opératoire est impressionnante.

Une infirmière intérimaire se souvenait bien, non pas tant de l’adénoïdectomie sans anesthésie (« ça allait si vite » me dit-elle) que des méchages nasaux répétés qui avaient suivi, très pénibles. « Le rouge signifie beaucoup pour moi » lâche-t-elle dans une conversation qui s’étire au long d’une nuit de garde. Elle laisse venir un peu de sa souffrance. Elle ne leur en veut pas.
D’autres furent plus explicites. Tel ce médecin spécialiste de soins palliatifs qui, dans les couloirs d’une salle de congrès, relia sa vocation de médecin de la douleur à son amygdalectomie… Ou ce chef de service de pédiatrie opéré à 9 ans : « Je me souviens de tout… et j’ai encore mal ».

Et dans une réunion de travail regroupant des personnes très engagées pour les droits de l’enfant, c’est une véritable rumeur qui s’élève quand j’aborde le sujet. Tout ordre du jour oublié les monologues s’entrecroisent, se faisant écho, alors que chacun se croit seul, seul comme il l’avait été alors. M’abstenant d’intervenir j’ai l’impression que cela pourrait ne jamais finir. Effectivement cela dure, et seules les nécessités du travail à mener à bien y mettent un terme. Dans cette session consacrée aux situations de maltraitance, il n’était pas prévu qu’un enfant prenne la parole. Mais les enfants intérieurs s’étaient invités sans façon, et pourquoi pas : n’est-ce pas de nous que l’on parle ici ?

« On prend des claques, mais c’est bien… », déclara honnêtement un collègue chirurgien après sa lecture. D’autres, plus nombreux, choisirent un évitement préventif qui dans sa forme la plus franche s’énonçait ainsi : « J’ai peur de lire ton livre car je sais que je ne pourrais plus travailler comme avant ». Mais peut-être ce qu’il fallait à tout prix éviter était plus déstabilisant que des claques, même au figuré.

L’évitement institutionnel
Dans l’organisation même, au quotidien, des programmes opératoires, il fallait bien constater que ces opérations restaient marquées d’une sorte d’évitement institutionnel. Même si la prise en charge était devenue incomparablement plus humaine quelque chose persistait, qui se manifestait dans une extrême dilution de la prise en charge des enfants.

Le parcours de ces enfants était très particulier, marqué par un anonymat généralisé. Ils étaient vus en consultation par un médecin ORL qui posait l’indication opératoire et fixait la date mais ne les opérait pas lui-même et ne les reverrait plus par la suite. L’opération était exécutée par un interne sous la responsabilité purement nominale d’un ainé, chirurgien titulaire qui n’intervenait pas si tout se passait bien, ce qui était presque toujours le cas. On ne pouvait savoir à l’avance quel interne opérerait tel enfant car cela dépendait du planning journalier des salles d’opération. Il était donc impossible de l’annoncer aux familles, qui de leur côté posaient très souvent la question. Puis, après l’opération c’était encore un interne qui assurait les suites opératoires. En général pas le même, et si c’était le cas c’était involontaire, simple effet du hasard des plannings de consultation.

On pouvait discerner dans tout cela un lointain écho du fonctionnement particulier qui avait été celui de la défunte « salle E », cette enclave aux règles de fonctionnement particulières, avec le roulement obligatoire des personnels, qui ici concernait les internes. Tout se passait comme si aucun lien ne devait être possible entre les différents acteurs impliqués. Curieusement toute cette fragmentation me faisait penser aux méthodes que l’on emploie dans la clandestinité. On opérait sous X, en quelque sorte ! Il était facile de voir dans tout cela une stratégie subtile jamais reconnue ni commentée de mise à distance, un consensus défensif, un pacte de dénégation partagée.

Il est juste de dire que cet anonymat institutionnel n’était pas un cas unique, même si dans ce cas précis il était particulièrement systématique. On pouvait, on peut encore le retrouver, encore plus généralisé au niveau de l’organisation des médecins-anesthésistes du secteur hospitalier public, où l’anonymat et l’interchangeabilité sont la règle. Cet anonymat avait pénétré jusqu’à l’imaginaire des soignants, infiltrant jusqu’aux tours de langage les plus quotidiens. J’étais toujours été frappé d’entendre annoncer par les infirmières, à ma venue ou à celle d’un collègue « tiens voilà les anesthésistes… » alors qu’un seul anesthésiste se présentait ! Dans ce cas l’anonymat était moins visible justement parce qu’il était général.

Dans le programme opératoire quotidien les amygdalectomies se retrouvaient généralement reléguées en fin de liste, dans les premières heures de l’après-midi, et les raisons ou prétextes ne manquaient jamais pour cela. Les opérations plus lourdes et plus longues bénéficiaient très normalement de la priorité. Mais en bénéficiaient aussi les interventions brèves réalisées en hospitalisation de jour, de façon à garantir l’heure de leur sortie en fin de journée.
Les internes, de leur côté, assumaient cette organisation sans plaisir particulier. Plutôt que s’acquitter de cette tâche répétitive, ils auraient préféré participer à telle opération rare et délicate où ils auraient pu apprendre. Ils estimaient que là était la raison d’être de leur présence dans ce service prestigieux. On leur opposait qu’une fois installés en secteur privé, ils n’auraient plus affaire à cette chirurgie d’exception, alors que ces petites ablations constitueraient leur quotidien et leur gagne-pain.
Mais dans l’univers très hiérarchisé et fort peu démocratique de l’hôpital où la protestation ouverte d’un subordonné était généralement impossible, ou très risquée, ne restaient que les chemins détournés. Par exemple la dénonciation charivaresque des jeunes médecins, sur le mode du chahut de salle de garde. J’appris cela plus tard : 1998, les internes d’un grand service d’ORL parisien, sans doute mécontents d’avoir été chargés des amygdalectomies alors qu’ils espéraient apprendre des techniques plus intéressantes, avaient conservé les amygdales enlevées pendant leurs six mois de stage. A leur départ ils les avaient offertes à leur patron en cadeau d’adieu, serties dans de la résine.
Il y eut des rencontres. Je croisai sur un stand de congrès un regard que je n’ai pas oublié. C’était celui d’un collègue anesthésiste exerçant en secteur privé. « Il y a eu deux enfants morts, personne ne l’a su et ça ne changera rien, le médecin fait ce qu’il veut », disait-il, me regardant bien en face. Il ressemblait à quelqu’un qui verrait chaque jour ce qu’il ne voudrait pas voir, et devrait y participer à son corps défendant, sans pouvoir l’empêcher ni le dénoncer. Il semblait me lancer un défi : et toi avec ton association, avec tout ce que tu écris, est-ce que tu vas faire changer les choses ? Que peux-tu faire pour nous ?

Il y eut un jour de consultation cette jeune fille de douze ans devenue sourde dans les suites d’une amygdalectomie à l’âge de cinq ans. Curieusement le chirurgien n’avait enlevé qu’une amygdale pour, a-t-il dit par la suite, (mais il n’avait pas prévu de procéder ainsi) préserver l’immunité. Après l’opération l’enfant était devenue « différente », puis étaient apparues les convulsions, et enfin la surdité… Les parents qui n’avaient pas porté plainte ni cherché de réparation avaient gardé la conviction qu’il s’était probablement passé quelque chose lors de cette opération. En consultation le père de l’enfant associa assez finement sur la « surdité » de l’entourage. Ils ne revendiquaient pas, ne me demandaient rien, et de mon côté je ne pouvais rien dire d’autre, sentant bien que leur religion était déjà faite et qu’ils avaient besoin de mon écoute, pas de mon avis.

Une infirmière de bloc opératoire me téléphona. C’était l’épouse d’un chirurgien ORL. Ils travaillaient ensemble. Elle parlait comme si elle était menacée, comme si on l’écoutait, comme si elle avait très peu de temps. Et elle disait cela : « Ah si j’osais venir travailler avec vous… C’est horrible votre livre, mais c’est comme cela, c’est pire que cela si vous saviez… ». Tout se bousculait, rapports de couple, hiérarchie, argent, le familialisme envahissant la relation de soins…Je n’entendis plus parler d’elle. Quelques années après elle appela de nouveau pour dire à peu près la même chose. Puis de nouveau le silence.

Et il y eut cet accident mortel d’anesthésie chez un enfant opéré de l’oreille, qui pour le coup donna lieu à procès et condamnation, comme cela est rapporté dans la revue « Sou Médical GAMM Info » N°5. Il s’était produit une déconnection entre la sonde d’intubation et l’appareil respiratoire, invisibles car recouverts par les champs opératoires comme c’est la règle dans ce type de chirurgie. L’enquête établit que l’infirmier anesthésiste laissé seul, sans médecin-anesthésiste présent, était sorti plusieurs fois de la salle. C’est pendant une de ces sorties qu’avaient du se produire le débranchement et l’arrêt respiratoire auxquels il n’avait pu remédier que trop tard. On signala le climat relationnel particulièrement mauvais entre ce médecin anesthésiste et le chirurgien ORL, climat causé précisa-t-on par des désaccords concernant la prise en charge des amygdalectomies. De ce fait le médecin-anesthésiste avait pris le parti de s’absenter une fois l’anesthésie installée quand ce chirurgien opérait, laissant à lui-même l’infirmier-anesthésiste, qui devait lui aussi souffrir de ce climat détestable mais ne pouvait déléguer.

Ainsi ce que l’on ne voulait plus savoir, mais qu’il fallait bien continuer de faire, poursuivait son travail dans le silence, faisant quelques dégâts. Le litige non réglé continuait d’empoisonner l’atmosphère de quelques blocs opératoires, laissant à l’occasion sur le carreau une petite victime « sacrifiée à nos inimitiés » aurait dit Shakespeare.

Dans les échos que je rapporte ici, et dont je ne cherche pas à faire une généralité, ce qui était mis en lumière, plus qu’une technique ou une façon de faire, c’était l’autoritarisme, l’absence de dialogue, un mécanisme de pouvoir qui perdait sa légitimité dès lors qu’il abusait de ses prérogatives .Dans le langage plus cru des salles de garde « quand les médecins s’engueulent les malades meurent ». Ce dicton hospitalier se vérifiait un peu trop souvent.

D’autres rapportaient pourtant que, pratiquant la méthode de Sluder, tout se passait bien dans un couple chirurgien-anesthésiste stable et bien rôdé où chacun connaissait son partenaire et lui faisait confiance, pouvait prévoir ses comportements et s’y adapter de façon souple. Plutôt que de donner raison à l’un ou à l’autre je me demandais pourquoi cela continuait, pourquoi cette querelle semblait ne pas vouloir finir ; pourquoi depuis des décennies les mêmes arguments étaient toujours avancés par les mêmes ou par leurs successeurs, sans aucun résultat.

En 2007 quelque chose changea
La Haute Autorité de Santé se prononça pour le déremboursement de l’une des techniques d’ablation des amygdales, l’amygdalectomie à l’amygdalotome (celle qui est désignée sous le nom de Sluder), devenue selon elle obsolète :

L’amygdalectomie, intervention chirurgicale d’indication fréquente en pédiatrie, consiste en l’ablation des amygdales. La technique d’amygdalectomie à l’amygdalotome de Sluder (pince en forme de guillotine), présentée pour la première fois en 1910, a été longtemps pratiquée chez l’enfant sous anesthésie générale courte et légère, sans protection des voies aériennes. Elle présente l’avantage d’être rapide, mais avec un risque majeur d’inhalation de sang, indique la HAS dans un communiqué. Elle n’est plus enseignée actuellement. La réalisation de l’amygdalectomie « ne se conçoit aujourd’hui que sous anesthésie générale avec protection des voies aériennes », explique la HAS. La Haute Autorité de Santé « a donc rendu un avis défavorable quant au maintien de l’inscription des actes d’amygdalectomie à l’amygdalotome à la liste des actes remboursés par l’Assurance maladie ». Il existe de nombreuses techniques alternatives, « efficaces et répondant aux règles actuelles de bonne pratique », indique la HAS. Elles sont prises en charge par l’Assurance maladie.
De leur côté les anesthésistes réaffirment la nécessité de protéger les voies aériennes

Cette décision eut pour effet de raviver une polémique dans laquelle on vit avancer des arguments assez peu rationnels par ceux-là mêmes qui se posaient en gardiens de la scientificité et d’une médecine fondée sur les preuves. La querelle se déplaça sur un autre terrain, celui du sang versé. Sur la base d’une enquête purement déclarative et rétrospective auprès des ORL, on avança que la technique de Sluder, où le saignement ne peut être contrôlé, occasionnait moins d’hémorragies que la technique par dissection, où le chirurgien a pourtant tout loisir de repérer et de tarir les points de saignement. Ainsi donc, étonnant paradoxe, c’est en n’empêchant pas le sang de couler par une action médicale que l’on en perdait le moins.

On s’autorisa d’une augmentation sur quelques années des déclarations de sinistres auprès des assurances, sans se demander si l’attitude des déclarants pouvait y être pour quelque chose. On affirma (Lettre de l’ORL de janvier 2010 : « L’amygdalectomie n’a pas dit son dernier mot ») qu’il convenait désormais d’accorder plus de valeur de preuve aux déclarations des mutuelles d’assurances médicales « beaucoup plus au fait de la réalité »qu’à la littérature scientifique des revues à comité de lecture indexée dans les bases de données. On reconnaissait implicitement que cette littérature scientifique n’était peut-être pas, dans ce domaine particulier, très « au fait de la réalité ». Mais alors à quoi servait-elle ? Tout cela fut écrit et publié sous la signature de l’Académie de Médecine, composée de grands patrons dont beaucoup devaient par ailleurs siéger dans lesdits comités de lecture! D’autres (JN Margo « La Lettre de l’Oto-Rhino-Laryngologie » N° 293) furent d’avis qu’il y avait obligatoirement un biais statistique minorant les complications observées par les tenants du Sluder.

Retenons également que, en privilégiant les déclarations de sinistres plutôt que les publications scientifiques, l’Académie de Médecine mettait l’accent sur les situations les plus graves, celles justement qui donnaient lieu à déclaration et à litige. Comme si l’idéal professionnel collectif se réduisait à ne pas avoir d’ennuis et à ne pas tuer.

Ainsi la réalité se trouvait dans les faits clivée. Il y avait celle dont s’occupait la littérature scientifique dans les services universitaires, lieux du savoir prestigieux et autorisé. Et il y avait le quotidien d’autres lieux de soins, généralement de structure privée, dont la préoccupation n’était pas de publier des études cliniques. Or c’était bien dans ces lieux que se pratiquait la grande majorité des interventions qui nous occupent. L’impossibilité de penser collectivement une situation était désormais soutenue et rendue à la fois irréversible et invisible par un mode particulier d’organisation qui impliquait l’absence de traces.

Restait la question des « végétations » (adénoïdectomie). Bien que cette opération soit plus simple et plus brève que l’ablation des amygdales, la technique « ouverte », sans protection des voies aériennes de l’enfant, y restait générale, héritée du temps où l’on opérait sans anesthésie. Cette opération si banale n’en représentait pas moins un cas d’espèce. S’il est en effet une règle de l’anesthésie moderne, c’est que, sauf impossibilité médicale, elle a le devoir de procurer au chirurgien le temps qui lui est nécessaire pour exécuter dans les règles de l’art le geste prévu.

En juin 1997 je ne supportai plus le stress de ces anesthésies où l’on naviguait sans cesse entre deux risques : celui d’une anesthésie trop profonde avec inhalation de sang, et celui d’opérer un enfant à moitié éveillé. Alors sans engager mes collègues j’annonçai ma décision personnelle de pratiquer une intubation trachéale dès le lendemain sur tous les enfants qui me seraient confiés, pour protéger leurs voies aériennes. Surprise, ce petit coup de force sembla détendre tout le monde, en particulier l’interne qui opérait. Le stress général était drastiquement réduit. Les internes presque unanimes commentèrent qu’ils étaient enfin à l’aise, qu’ils pouvaient ralentir et mieux contrôler leur geste, qu’ils avaient la sensation de mieux travailler. « C’est royal » commentaient-ils. Aucun ne se plaignait du temps supplémentaire requis. Rétrospectivement ils s’interrogeaient sur de possibles ablations incomplètes…

A posteriori on constata que les internes subissaient mal, mais en silence, la contrainte de rapidité qui leur était imposée par la technique au masque. J’eus ainsi l’occasion de vérifier cette règle d’or du comportement hospitalier : on ne se plaint pas, ou alors rétrospectivement une fois que les choses ont déjà changé et qu’il n’y a plus d’enjeu. Une leçon à retenir.
De leur côté les anciens chefs de clinique installés en chirurgie libérale et effectuant des vacations opératoires à l’hôpital ne manquèrent pas de me rappeler que, confort ou pas, ils n’envisageaient pas de changer de technique sur leur lieu de travail habituel. L’opération aurait alors pris trop de temps par rapport à sa cotation dans la nomenclature de la Sécurité Sociale. Les enjeux économiques étaient là aussi et ils étaient puissants. Mais peut-être pas tout-puissants.
L’évitement s’exprima en clair dans la préface d’un traité de référence destiné aux professionnels, « Pathologie ORL de l’enfant » (Flammarion Médecine Sciences 1996). Il y était question sous la plume d’une autorité de la spécialité de la chirurgie ORL pédiatrique du passé qu’il convenait désormais d’oublier pour se tourner résolument vers un avenir repeint aux couleurs du progrès et de la chirurgie de pointe. Nous n’étions plus, disait le préfacier dans cette pratique « monotone » qui se réduisait « à l’émondage quotidien de quelques exubérances lymphoïdes ». Tout était dit, il ne fallait plus parler de tout cela… Retenons pourtant, pour y revenir ailleurs, le terme jardinier d’émondage et tout ce qu’il véhiculait du côté du végétal. Le livre lui-même, destiné à devenir ouvrage de référence, consacrait en tout et pour tout cinq lignes à l’amygdalectomie. Ainsi se fit le passage des générations, passage sans transmission puisqu’il reposait sur une volonté affirmée d’oubli.

Un passé traumatique mal assumé
Un chirurgien ORL, professeur et ancien chef de service réagit en ces termes à l’envoi de mon livre. Voici un extrait de sa lettre :

« J’ai lu avec beaucoup d’intérêt votre livre que vous m’avez adressé ce dont je vous remercie. Vos commentaires sur la douleur de l’enfant sont très pertinents et me semblent devoir être diffusés auprès de tous les opérateurs. Je me permets de rédiger quelques réflexions concernant les amygdalectomies. Elles ne s’adressent pas particulièrement au contenu de votre livre. Je vous précise d’emblée que je ne suis pas un défenseur à tout crin des amygdalectomies au Sluder sous anesthésie au masque que j’ai eu la chance de n’être amené à réaliser que très rarement.
Lorsqu’on aborde ce sujet, il importe de toujours rappeler que les ORL n’ont bénéficié que tardivement des progrès de l’anesthésie et du concours des anesthésistes. Dans mes souvenirs des années 1960, je garde en mémoire des laryngectomies totales avec curage sous anesthésie locale et des endoscopies œsophagiennes au tube rigide sans anesthésie générale. On imagine les récits de ces anciens opérés ! Pour les amygdalectomies d’enfant, ce n’est pas par plaisir que les ORL s’improvisaient anesthésistes… »

Et ma réponse :

« Je vous remercie vivement de vos commentaires qui éclairent beaucoup le sujet. Je pense qu’il appartient à la communauté ORL de discuter de l’intérêt des différentes techniques chirurgicales d’amygdalectomie, y compris avec la HAS. Il se peut que le Sluder soit un bon instrument, ce n’est pas à moi d’en juger.
Pour ma part je suis anesthésiste, concerné par ces questions depuis plus de vingt ans, et je suis convaincu que mes collègues ne renonceront plus à l’obligation où ils se trouvent de protéger les voies aériennes du patient quand il existe un saignement chirurgical en bouche. Pour cela il existe actuellement deux moyens : l’intubation et le masque laryngé. Dans la technique au Sluder sans intubation en position assise il faut se rendre compte que la seule garantie de protection contre l’inhalation était justement la légèreté de la narcose. Or celle-ci obligeait le chirurgien à une extrême rapidité, cas unique où la technique anesthésique déterminait les modalités du geste chirurgical, interdisait la pose d’accès veineux, cette absence interdisant à son tour une analgésie postopératoire digne de ce nom, ainsi que l’hydratation du patient. Dans un tout récent guide à l’usage des jeunes anesthésistes on trouvait encore récemment cette formule, cette fois à propos de l’adénoïdectomie sans intubation : « le malade se réveille et pousse un cri rassurant ». Dans quelle autre situation le cri du patient qui se réveille passerait-il pour « rassurant » et gage d’une bonne technique anesthésique ?
Je ne pense pas qu’il se trouverait aujourd’hui beaucoup de collègues pour défendre de telles modalités. Et je ne parle pas du risque de réveil avant la fin du geste, avec ou sans mémorisation explicite !
A travers vos commentaires je perçois aussi, quand vous citez les laryngectomies et endoscopies des années 60, la souffrance du praticien devant la souffrance de ses patients. Et si vous avez lu mon livre vous avez pu vous rendre compte de la souffrance, transmise à travers les générations, des anciens opérés des amygdales sans anesthésie, ou avec une anesthésie bien précaire. Il ne s’agit pas d’accuser qui que ce soit, mais si aujourd’hui nous pouvons faire mieux, quelles raisons avons-nous de ne pas le faire ? »

En effet dans un recueil de protocoles très populaire dans les blocs opératoires, on pouvait, dans les années 90, lire ceci à propos de ces techniques d’anesthésie « ouvertes », sans protection des voies aériennes : « l’enfant se réveille et pousse un cri rassurant » ! Nous étions loin des exigences habituelles de toute pratique anesthésique de qualité, telles qu’elles nous étaient enseignées : un réveil calme et progressif, sans douleur ni agitation, sans cris.

Reprenant, non pas les arguments mais les mots employés par mon interlocuteur je découvris que ces mots disaient autre chose : la souffrance vécue au quotidien par l’ORL qui devait assurer à la fois l’acte chirurgical et l’anesthésie, où l’on naviguait, aux dires même du médecin, entre le risque de syncope et celui d’opérer un enfant réveillé. Il y avait aussi la nostalgie de l’époque où le binôme chirurgien-anesthésiste donnait l’image d’une collaboration idéale, mais peut-être idéalisée, fondée sur une connaissance mutuelle, une compréhension qui se passait de mots, rapide et adaptée aux gestes dont dépendait le succès. Mais qui rassurait qui ? Dans ce duo on percevait bien que l’anesthésiste avait double tâche : s’occuper de son patient et de sa technique anesthésique, mais aussi rassurer en permanence le chirurgien. De son côté le chirurgien se devait de rassurer lui aussi par sa rapidité, sa centration exclusive sur le geste technique. Avec la technique par dissection, le duo perdait de sa proximité, chacun était livré à lui-même et à ses choix.

Ce qui transparaissait là c’était tout un passé traumatique plus ou moins bien refoulé, hérité de la longue période de la chirurgie sans anesthésie, puis celle, peut-être encore plus éprouvante pour le chirurgien, où celui-ci devait à la fois administrer le gaz anesthésique et opérer, avec les contraintes de temps qu’impliquait cette technique acrobatique. Mais enkysté plutôt que refoulé ce passé menaçait de faire retour et débordait de toutes parts la question de ces opérations pour s’étendre à l’ensemble d’une spécialité chirurgicale.

Le Professeur avec qui je correspondais ne se priva pas de me donner un aperçu de sa profondeur, mais en la déplaçant de l’enfant à l’adulte. Il répondait donc bien à l’invitation que je lui faisais à aborder sa propre souffrance, mais il le faisait à propos d’autres situations, étrangères au terrain pédiatrique, plus marquantes pour lui mais qui avaient aussi l’avantage d’opérer un déplacement qui évacuait ce dont il était question. Il confirmait en tout cas que dans ces affaires tout le monde avait souffert, et assumé, et assuré comme il pouvait.

Et quand il notait que, avec la technique par dissection l’opérateur avait désormais tout son temps, je ne pouvais m’empêcher d’y entendre une nostalgie quelque peu envieuse : nous n’avions jamais eu ce confort-là, nous avions du nous débrouiller. Qu’il était difficile d’accepter pour autrui la fin d’une souffrance professionnelle que l’on avait eu soi-même à supporter mais qui n’avait jamais été clairement dite ni entendue, une souffrance dont personne ne s’était occupé.

J’appris ainsi que toute une spécialité médico-chirurgicale pouvait garder les traces d’une situation traumatique, née de l’obligation d’intervenir dans cette zone vitale du carrefour aéro-digestif alors que l’état de l’anesthésie ne permettait pas de le faire avec sécurité. Mais tout se passait comme si, quand la technique anesthésique avait progressé et mis de nouveaux moyens à disposition, on était resté comme accroché à la situation traumatique, incapable de s’en décoller ou de la penser. La situation traumatique ne pouvait que se répéter sous diverses formes, pas forcément reconnaissables.

Un aveu
« Nous avons fait beaucoup de progrès, nous ne sommes plus des arracheurs d’amygdales, nous soignons la surdité ». Ainsi s’exprimait dans une émission de radio un grand patron de la chirurgie ORL, dont le rôle fut effectivement déterminant dans ces progrès, le professeur Patrice Tran Ba Huy. Dans une émission de France Culture intitulée « Secret professionnel » (14-4-2013) Il dévoila effectivement ce jour-là une sorte de secret quand il expliqua que cette spécialité jadis délaissée était aujourd’hui très prisée par les jeunes internes. Lui-même, sorti dans les premiers de sa promotion, surprit beaucoup ses pairs en la choisissant. Il avait pour cela des raisons personnelles dont il parla sans détours : son père était lui-même un chirurgien ORL qui opérait tous les jeudis les amygdales et les végétations. Il avait ainsi « mutilé toute la population du sud de Paris ». Ce sont ses termes. « Tous les jeudis de mon enfance, expliquait-il, j’ai vécu au milieu des hurlements des enfants que l’on déposait dans une salle dite de repos… On mettait le casque, on les endormait et puis on attendait qu’ils se réveillent pour les opérer, afin qu’ils n’inhalent pas le sang ».

C’était là un témoignage précieux parce qu’il était honnête et sans faux-semblant dans la violence même des termes choisis. Là il n’était plus question « d’émonder », ce doux euphémisme jardinier, mais bien d’arracher, et les enfants hurlants étaient bien là. La confusion pointait jusque dans l’emploi du vocable casque, dont on ne pouvait dire s’il s’agissait de la lampe frontale utilisée par les ORL et supportée par une sorte de casque… ou du masque d’anesthésie.

Disons aussi qu’en 2013 l’aveu était sans risque : il y avait en quelque sorte prescription. Il soulevait deux questions distinctes et partiellement liées entre elles : celle de savoir si les enfants étaient réellement inconscients et ne ressentaient pas de douleur au moment de l’opération, et une autre qui, non moins importante, concernait cette fois les médecins : quel était le sens de présenter l’avènement de la chirurgie de la surdité comme une sorte de rachat collectif par lequel une spécialité échappait à un passé peu valorisant pour devenir enfin respectable ?

Si vraiment comme le disent le professeur Tran Ba Huy il était d’usage d’attendre le réveil de l’enfant, alors opérer des enfants plus qu’à moitié réveillés, plus ou moins conscients ne constituait pas un incident de parcours mais faisait partie de la technique. Combien d’enfants avaient subi ce traumatisme que constitue, on le sait par de multiples travaux cliniques, une anesthésie incomplète, un réveil en cours d’opération ? Il reste impossible de le savoir. Quand furent mis au point, au début des années 2000, des dispositifs techniques permettant de mesurer la profondeur de l’anesthésie par l’analyse de l’électroencéphalogramme, et donc de détecter des réveils survenant en cours d’opération, on ne s’adressa pas pour cela aux amygdalectomies et adénoïdectomies qui se pratiquaient encore avec cette technique. Et au delà de ce qui se disait dans la confidentialité des cabinets analytiques, quelles étaient les traces psychiques, au niveau individuel et au niveau collectif, de ces pratiques et de ces traumatismes ?

Une ethnologue, Véronique Moulinié qui enquêtait, comme je l’avais fait, sur les souvenirs de ces opérations chez les adultes (« La chirurgie des âges » Editions de la Maison des Sciences de l’Homme 1997) refusa tout net de croire à la réalité de ces anesthésies incomplètes quand elle y fut confrontée dans son enquête de terrain. Elle préféra voir dans les témoignages que comme moi elle avait rencontrés une preuve de plus de l’adhésion à la logique initiatique qui faisait l’objet de sa recherche, une surenchère volontaire qui dramatisait le récit de l’opération par ceux qui l’avaient subie et leur permettait de montrer un courage « bien plus grand que ceux qui n’ont vu que leur sang ». Il s’agissait donc selon elle de « pseudo-erreurs médicales ». Il est vrai qu’elle ne disposait que des dires des personnes qu’elle interrogeait, sans aucune possibilité de les confronter à la scène réelle.

Or ces anesthésies délibérément incomplètes avaient bel et bien existé, on en verra la confirmation par des médecins anglais. Elles étaient rendues possibles par la technique adoptée. Même si elles avaient pu être reprises secondairement, dans la reconstruction de l’événement, dans le sens qu’expliquait l’ethnologue. Une fois de plus le fantasme n’excluait pas la réalité.

La deuxième question n’était pas moins cruciale. Quoi de commun entre ces les amygdales-végétations et cette chirurgie complexe et hautement technologique de restauration de l’audition ? Peut-être ceci : comme tous ceux qui faisaient ce travail le père du futur professeur avait bien du se faire sourd aux cris des enfants, mais son fils n’en avait pas été capable, et embrassant la même carrière il avait bien du faire quelque chose de ce souvenir qui avait marqué son enfance. Etre sourd ou se rendre sourd, entendre ou ne pas entendre, quelque chose se jouait autour de ces signifiants. Il y avait dans cette scène fondatrice d’une vocation quelque chose à réparer. Là où le père « arrachait » le fils « implanta » et ainsi participa avec d’autres à restaurer non seulement la fonction auditive des sourds, mais la spécialité ORL toute entière dans l’estime qu’elle avait d’elle-même. Spécialité incluant, mais n’allons pas plus loin sur ce terrain, la figure paternelle.

La profession qui s’était si longtemps assourdie elle-même aux hurlements des enfants opérés à vif voulut à toute force que les sourds entendent ! La profession qui s’était si longtemps assourdie elle-même aux hurlements des enfants opérés à vif voulut absolument que les sourds entendent! Mais c’est quand on veut ne rien en savoir que quelque chose se répète. La violence ne s’évacue pas si facilement quand elle a atteint de tels niveaux d’intensité. En revanche elle se transfère très bien d’une scène à une autre dans le silence des mots. Sans vouloir prendre partie sur la pratique de l’implantation cochléaire, à laquelle j’ai d’ailleurs pris part en ma qualité d’anesthésiste, je constate que la protestation ne s’est pas tue en dépit des résultats apportés et des arguments scientifiques accumulés par les ORL, du côté d’une communauté sourde qui estime qu’on lui a fait violence et qu’elle n’a pas pu se faire entendre. Une violence pour le bien, cela n’évoque-t-il pas le langage des médecins tels que le docteur Suarez de Mendoza (voir mon livre et celui de Véronique Moulinié) qui se faisaient fort en opérant sur une grande échelle les amygdales et les végétations de « transformer » des enfants et adolescents malentendants, retardés, hors du langage, de les réintégrer dans la commune humanité, celle qui parle et qui entend ?

Plus largement l’idée même d’une « communauté sourde » se revendiquant telle et possédant d’autres modes de communication que les nôtres, une autre culture, n’éveille-t-elle pas le fantasme d’une espèce autre, qui nous serait peut-être secrètement supérieure ? En 1946 l’auteur américain de science-fiction AE Van Vogt publia « Slan » (en français « A la poursuite des Slans »), récit d’un groupe d’humains télépathes aux capacités supra-humaines luttant pour survivre et pour être acceptés et reconnus. Dans ce classique de la SF le vocable Slan était l’abréviation du père tutélaire des Slans, Samuel Lann. Mais à mon oreille il résonnait différemment : il évoquait l’Ameslan, terme désignant la Langue des Signes Américaine utilisée par les sourds aux USA.

Un document reçu par l’association Sparadrap
« Je suis une jeune médecin anesthésiste venant de prendre un poste dans un hôpital périphérique. Par goût personnel, j’ai repris le service de chirurgie infantile. J’ai beaucoup de soucis avec le chef de service d’ORL qui refuse qu’on prémédique les enfants, sous prétexte d’un retard de réveil qui pourrait gêner l’hémostase (il réalise l’amygdalectomie par dissection, l’hémostase est faite en per-opératoire et avec cette technique je ne vois pas en quoi un retard de réveil pourrait favoriser le saignement!). Il refuse également toute analgésie autre que le paracétamol: le nifluril fait saigner, la nalbuphine et le tramadol (qui n’a pas l’AMM en France mais est utilisé en Allemagne, j’ai une bibliographie assez sûre) font vomir et ce vomissement augmenterait le risque de saignement.

De plus, les enfants sont à jeun jusqu’à sa contre-visite à 18 ou 19h00, quelle que soit l’heure de réalimentation qui ait été prescrite par l’anesthésiste. Les enfants sont donc perfusés jusqu’au soir.
Les infirmières du service, très proches des enfants, me signalent qu’ils ont réellement mal. Mais lors de la visite chirurgicale, ils sont intimidés (ainsi que leurs parents), l’ORL les regarde droit dans les yeux et dit fermement « tu n’as pas mal », et personne n’ose plus rien dire! Il doit penser très sincèrement que le paracétamol suffit pour l’analgésie postopératoire de l’amygdalectomie.
Je suis dans une impasse relationnelle avec ce praticien. Il biffe mes prescriptions sous prétexte qu’il est « le chef » (du service d’ORL, mais pas des anesthésistes!). J’en ai parlé avec mon propre chef de service, qui, par « souci médico-légal » lui propose de dicter et signer un papier comme quoi il refuse tel et tel traitement et pourquoi. Il pense que cela nous « déchargerait  » du problème de l’analgésie!!!!

La plupart des praticiens anesthésistes du service pensent qu’il vaut mieux ne rien prescrire, pour éviter les disputes et « au cas où il y aurait une hémorragie, on ne pourrait pas les accuser… ».
Je pense que les petits ont réellement mal après ce type d’intervention, même s’ils ne s’expriment pas immédiatement. Souvent ils citent cette douleur quand on les revoit en consultation pour une autre pathologie. J’ai endormie hier une adolescente de 17 ans pour un problème traumatologique. Tout ce qu’elle m’a demandé c’est: « Est-ce que j’aurai mal, aussi mal que pour les amygdales? ».
Dans beaucoup de services d’ORL, on prescrit de la nalbuphine ou du topalgic en IV, les enfants boivent assez rapidement ce qui permet de les soulager localement, et la plupart du temps ils sortent avec une ordonnance de Codenfan! Je ne pense pas qu’ils reviennent en urgence pour un problème hémorragique! Quant aux amygdalectomies que j’ai personnellement reprises, il y avait déjà une mauvaise hémostase en per-opératoire, et elle seule expliquait le saignement!

Je voudrais en fait avoir les renseignements suivants:
– Existe-t-il un standard ou un consensus sur l’analgésie après amygdalectomie?
– A-t-on publié une série sur les hémorragies après amygdalectomie et leurs causes?
– A-t-on la notion d’un médecin à qui il a été reproché d’avoir favorisé une hémorragie suite à la prescription d’un médicament émétisant ou d’un anti-inflammatoire non stéroïdien? »

Et ma réponse :
« Votre problème me concerne et m’intéresse, votre situation n’est pas unique, loin de là. Il n’y a pas pour l’instant de consensus mais les travaux présentés au congrès d’Helsinki sur la douleur ont clairement montré l’insuffisance du paracétamol employé seul. La question va être à l’ordre du jour de la prochaine réunion de l’Unesco sur la douleur de l’enfant et on pourrait saisir l’occasion pour mobiliser là-dessus les sociétés scientifiques, tant anesthésistes pédiatriques que orl.
Les AINS sont assez largement employés bien qu’ils augmentent un peu le saignement. Ils n’ont effectivement pas l’inconvénient des morphiniques qui est de favoriser, c’est vrai, les vomissements. Le lien entre vomissement et saignement relève de la croyance, mais les vomissements sont un inconfort important après cette opération.
Il est clair que votre orl a un fonctionnement de type dictatorial et fonctionne sur des croyances et préjugés qui l’arrangent, mais aussi qu’il outrepasse les limites de sa spécialité (…). Je pense que l’évaluation systématique de la douleur sur un groupe d’enfants opérés serait un bon moyen de mettre chacun en face des réalités ».

Si ce chirurgien ajoutait à la violence inhérente à l’acte d’autres violences qui pourraient être évitées c’était au nom de sa propre peur : les enfants ne doivent pas boire, s’ils boivent ils risquent de vomir, s’ils vomissent ils vont saigner. Un médicament antalgique pourrait être utilisé mais il fait vomir, et s’ils vomissent… Et cet autre médicament, bien sûr on le connaît et il est disponible, mais il pourrait faire saigner, et alors… Les problématiques de la douleur, du saignement dangereux et des vomissements postopératoires qui auraient pu être traitées, s’entrecroisaient pour former un complexe qui paralysait la pensée collective. Comme dans le cas de Samuel Perry ce complexe se justifiant lui-même devenait imperméable au raisonnement et aux preuves contraires qui pouvaient être apportées. La crainte obsédante de l’accident sidérait et fermait la bouche à toute velléité de changement. Elle se soldait pour les enfants par des épreuves évitables, la douleur et le jeûne inutilement prolongé. Mais d’où ce praticien tenait-il cette peur ?

Au final tout le monde se soumettait, et cela continua jusqu’au jour où une jeune praticienne refusa cette situation et tenta une sortie hors du cercle vicieux d’impuissance. Elle cherche une aide, écrit à une association qui lui répond. Comme par miracle c’est peu après que s’amorce un mouvement de réflexion-action collective avec la décision toute simple mais décisive de s’intéresser aux faits, d’évaluer la douleur :

« Nous nous sommes réunis vendredi avec les infirmières du service de chirurgie infantile. Elles sont toutes persuadées que les enfants ont mal. Pour avancer en douceur, nous nous proposons d’évaluer de façon systématique la douleur post-opératoire chez l’ensemble des enfants du service, ce qui nous permettrait de reprendre contact avec notre ORL »

La fin de l’histoire suivra :
« En premier lieu, je tiens à vous indiquer que je ne vois aucun inconvénient à être citée si vous pensez que mon expérience peut servir à d’autres personnes. Pour ce qui est de mes rapports avec mon ORL, il faut que je vous signale que j’en ai changé, suite à un déménagement, il y a déjà plusieurs mois et que tout s’est arrangé depuis »

Quand il s’agit de ne pas céder sur l’idéal professionnel et de trouver un meilleur cadre la fuite peut être une solution honorable. Henri Laborit, qui en savait quelque chose, en a fait l’éloge. Elle préserve l’avenir. En 2009 parurent des recommandations pour la pratique de l’amygdalectomie de l’enfant, sous la signature conjointe des sociétés scientifiques d’ORL et d’Anesthésie-Réanimation. Leur lecture montrait bien que nous étions entrés dans une nouvelle période où les anesthésistes-réanimateurs n’étaient plus décidés à en rabattre sur les exigences de leur pratique : libre au chirurgien ORL d’utiliser l’appareil de Sluder s’il le désirait. Mais en tout état de cause les voies aériennes supérieures seraient protégées contre l’inhalation de sang, l’anesthésie serait suffisamment profonde et stable du début à la fin de l’intervention, on rechercherait un réveil calme et sans douleur, il ne serait plus question de « cri rassurant ».
Un ilot de déni partagé, une demande persistante
« Que faut-il faire au niveau des végétations ? On entend que ça ne s’opère que très rarement mais il y a 20-30 ans tout le monde y passait et les résultats étaient immédiats. Quelles sont donc les raisons de ce recul ? » Ce courrier reçu par l’association Sparadrap témoignait de la persistance de la demande d’intervention par les familles. De même qu’une enquête réalisée par la revue « Le Généraliste ». Les médecins interrogés disaient poser peu d’indications opératoires dans leur clientèle, se disant court-circuités par une demande directe des familles au pédiatre ou à l’ORL.

Dans un questionnaire de compagnie d’assurances on trouvait cette question : « Avez-vous été hospitalisé pour un motif autre que l’ablation des amygdales, végétations, dents de sagesse, appendicite, grossesse ? » (Décision du Défenseur des droits n°MLD/2013-117). On me rapporta qu’à l’entrée d’un enfant à l’école deux questions étaient couramment posées : l’enfant est-il propre? Est-il opéré des végétations? En 2001 une enquête suisse montra que le principal facteur pour ne pas être opéré était l’appartenance à une famille médicale (Le Monde avril 2001). Un vétéran du syndicat des anesthésistes dans l’est de la France se souvint que quand il y avait grève des anesthésistes, les chirurgiens cherchaient à faire pression sur lui, petite vengeance, en lui envoyant les mères pour qu’il annonce lui-même que l’amygdalectomie du petit était reportée du fait de la grève (Revue « Bolus » Avril 95)…

Les travaux cliniques
Année après année les Journées d’étude sur la douleur de l’enfant de l’association Pediadol faisaient le point sur les progrès. Année après année on y faisait état de résultats montrant que ce problème de la douleur après amygdalectomie et de son traitement, un des plus quotidiens qui soient, n’était toujours pas réglé. On n’y arrivait toujours pas alors que théoriquement tous les moyens existaient. Les prescriptions inadaptées étaient légion. On se contentait de traitements antalgiques dont l’insuffisance était scientifiquement prouvée et s’observait chaque jour. Mais le déni n’était pas réservé aux professionnels. La responsabilité des parents était également mise en lumière. Cela se poursuivait, monotone.

Pourtant d’année en année la réflexion sur ces échecs s’approfondissait, dépassant le simple constat. Entre temps l’analyse des faits s’était affinée. Elle montra en 2009 que les responsabilités étaient plus partagées qu’il n’y paraissait : tandis que les médecins délivraient des prescriptions souvent inadéquates au regard des produits disponibles et des connaissances, les parents ne donnaient pas ou peu les analgésiques prescrits à leurs enfants, sans que l’on puisse savoir, faute d’avoir accès à leur parole, s’il s’agissait de méfiance envers les drogues, de désarroi devant leurs effets secondaires non prévus, d’abandon du traitement devant le constat de leur inefficacité, ou de fatalisme devant la douleur.

En tout cas la mise en accusation des parents n’était plus une solution. En 2010 une équipe belge, novatrice à bien des points de vue, fit un pas en avant décisif dans la compréhension de ces échecs en changeant le point de vue, en élargissant la focale. L’immense valeur de leur travail était de ne pas se limiter aux traditionnelles évaluations mais d’interroger tous les acteurs impliqués dans la chaine de décision. On put montrer ainsi qu’ils étaient tous impliqués. Alors que les douleurs qui suivent l’amygdalectomie étaient officiellement qualifiées de « fortes », une résistance à les traiter comme telles se manifestait à tous les niveaux :

Trop de chirurgiens ORL se limitaient toujours à la prescription d’un médicament du palier 1 (adapté aux douleurs de faible intensité).
Les médecins de ville comme les pharmaciens avaient tendance à raboter à la baisse les prescriptions écrites du service hospitalier.
Quant aux parents, trop facilement montrés du doigt, ils avaient toujours peur de donner trop d’antalgiques, puisque l’enquête montrait des arrêts de traitement alors que les scores de douleur restaient supérieurs au seuil thérapeutique. Pourtant à ce moment ils étaient nombreux à rechercher une aide : ils recontactaient l’hôpital, et dans la moitié des cas c’était pour des problèmes de douleur. Mais cette aide, ils ne la trouvaient pas : ils s’entendaient répondre que « la douleur après une amygdalectomie c’est normal ».

L’étude soulignait enfin les résistances majeures qui se faisaient jour quand les soignants, en possession de ces résultats, interpellaient directement les chirurgiens ORL pour obtenir un changement de pratiques. La malheureuse expérience de Samuel Perry se répétait encore et toujours : renvoyer aux soignants leurs insuffisances ne faisait que renforcer leurs résistances…Mais dans ce déni bien partagé il n’aurait pas été juste de renvoyer dos à dos les uns et les autres. Les positions ne sont pas équivalentes. Contrairement aux parents les professionnels de santé ne sont-ils pas supposés savoir, n’ont-ils pas le devoir de mettre à jour leurs connaissances ? Ne sont-ils pas payés pour cela ?

Et pourtant…C’était possible
Mais dès 2004 une équipe hospitalière Niçoise avait montré qu’il était relativement simple d’obtenir des parents une meilleure adhésion au traitement, au prix d’une action éducative. Les parents recevaient un livret de conseils postopératoires avec une information sur la douleur, des conseils diététiques, les précautions pour la période de convalescence et les numéros d’appel des services d’urgence. Il leur était demandé de remplir une échelle chiffrée d’évaluation de la douleur de leur enfant chaque jour à la même heure pendant dix jours. Cette échelle se basait sur l’observation par les parents de modifications du comportement de l’enfant dans ses habitudes de vie : alimentation, vie relationnelle, émotivité, dynamisme.

La communication de cette équipe exprimait clairement jusque dans le langage leur détermination à s’engager dans une action collective et structurée :
« Nous avons imposé la prise systématique des antalgiques à heure fixe, nous avons institué la visite de contrôle à J10 avec le chirurgien ». « Nous avons prolongé la durée du traitement, nous avons prescrit un antalgique de palier II dès l’obtention de l’AMM pour la codéine chez l’enfant, nous avons amélioré l’éducation des parents grâce à un livret de conseils postopératoires ». Et ainsi : « Nous avons gagné plusieurs jours, peut-être une semaine de douleur en moins si l’on en croit le témoignage de certains opérés ».

Ces contributions d’équipes pionnières suffisaient à montrer ce qui aurait été possible ailleurs, sinon partout. A condition de s’en occuper, de se donner les moyens de faire mieux, moyens relativement simples et peu onéreux. En montrant l’amélioration des résultats quand on faisait des parents des partenaires actifs elles mettaient en lumière, a contrario, le désarroi des parents laissés à eux-mêmes. La responsabilité des soignants était ainsi mise en lumière. Et c’était encore plus désolant de penser que l’on se contentait généralement de ces mauvais résultats.

Au carrefour des interrogations
Tout se passait comme si certains problèmes ne pouvaient trouver de vraie solution parce qu’ils dessinaient un carrefour où trop de voies se croisaient. S’y rencontraient :
-le risque non nécessaire, que l’on prenait pourtant
-la peur du sang versé, survivant à la technique qui la provoquait
-la douleur évitable, mais qu’on laissait subsister
-l’évitement institutionnel
-la souffrance enkystée
-mais aussi les processus de changement cherchant à se frayer un chemin

C’était trop de complexité, là où notre médecine aime les situations simples et au besoin les simplifie pour pouvoir les manier plus à l’aise. C’était aussi trop de mélange de problématiques venant dévier une trajectoire que le professionnel aurait préférée rectiligne. Trop de banalité aussi, là où nous aimons tant le glorieux, l’exceptionnel, l’exploit.
Le déni persistant d’analgésie, les problèmes du mode d’anesthésie, la demande des parents, persistante évoquaient une problématique de conflit persistant mais non verbalisé. Il s’en dégageait comme une acceptation tacite du fait que l’enfant souffre et soit effrayé. On ne pouvait renoncer pour de bon à une scène violente et confuse, impliquant structurellement un certain risque qui ne se réalisait pas toujours mais avec lequel il fallait vivre, alors que l’on savait comment précéder autrement.

L’image du monologue de Raymond Devos (« Sens interdit ») me revenait et me frappait par sa justesse : arrivé à ce rond-point on y tourne sans fin une fois qu’on y est entré parce que toutes les voies de sortie sont interdites. Le temps passe en pure perte dans le recommencement du même. La pollution s’accumule et menace. Puis on se fatigue, on vieillit, on oublierait même ce qu’on était venu faire là et pourquoi les choses se passent ainsi. Mais on continue, parce qu’on a commencé, parce qu’on ne sait plus faire autre chose. Ou bien : ayant cru trouver un sortie on se retrouve à tourner en rond dans un autre carrefour, différent et semblable…
De quoi ce carrefour si bien nommé (le carrefour aéro-digestif !) est-il le nom et sur quoi ouvre-t-il ? Je dois au philosophe Bernard Andrieu d’avoir enrichi la métaphore en nommant toutes les avenues qui ici se rencontrent.
Avenue de la polémique, celle qui suscite le débat, la métaphore guerrière ou politique
Avenue du souvenir, du temps signifiant, de l’autobiographie, ou au contraire de l’oubli dans toutes ses variantes.
Avenue de la douleur criée ou niée, ou encore héroïsée, ou tout simplement reconnue et traitée.
Avenue du traumatisme collectif, celui de toute une profession sur plusieurs générations
Avenue de l’énigme qui nous dépasse : pourquoi tout cela ?
Avenue enfin de l’expérience du réel, où l’on apprendrait à sortir du péril et à respecter l’enfant ; à ne pas se satisfaire de dénonciations ; à trouver l’issue avec ces professionnels pris dans des enjeux qui les dépassent, et qui ne peuvent sortir d’une logique où ils tournent en rond. L’image du carrefour suppose aussi un centre, mais celui-ci semble voué à demeurer inconnaissable, inaccessible œil du cyclone, lieu même de la violence. Mais quand on tourne en rond, la solution est peut-être d’élargir le cercle.
Ce sera le sujet d’un autre texte.